10 coisas que você precisa saber sobre o paciente idoso grave na UTI

A proporção da população mundial com 60 anos ou mais deverá aumentar de 12% em 2013 para 21% em 2050. Esse aumento representará mais de 2 bilhões de idosos, incluindo 400 milhões com 80 anos ou mais. À medida que a população envelhece, as unidades de terapia intensiva (UTI) enfrentam uma demanda crescente por cuidados com pacientes idosos, sendo que pacientes com 80 anos ou mais agora representam de 10% a 20% de todas as internações em UTI. 

O artigo publicado na Intensive Care por Guidet et al, “Ten things to know about critically ill elderly patients” traz um painel de evidências sobre o tema, assim como aspectos práticos. 

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1. O benefício da terapia intensiva é controverso

Pacientes idosos têm uma maior prevalência de doenças crônicas, maior fragilidade, redução da reserva fisiológica, o que os torna mais vulneráveis a doenças agudas. Essa vulnerabilidade os coloca em maior mortalidade ao serem internados na UTI e potencialmente diminui os benefícios do cuidado intensivo.  

No entanto, a literatura diverge com resultados de estudos observacionais conflitantes sobre o assunto, com diminuição ou ausência de alteração na mortalidade de pacientes idosos internados na UTI em comparação com aqueles internados em outros locais. 

2. Poucos elementos ajudam na triagem de UTI

A falta de critérios validados para identificar com precisão quais pacientes se beneficiariam da internação em UTI e a ausência de diretrizes de triagem adaptadas aos idosos resultam em uma alta variabilidade no processo de triagem para decisão médica. O único consenso é que a triagem não deve ser baseada apenas na idade. Os escores clássicos da UTI levam em conta os anos de vida, mas não são adaptados às características específicas dos idosos e não são projetados para triagem.  

A fragilidade, um conceito que representa a perda de reservas fisiológicas e cognitivas, tem recebido atenção recente na avaliação de pacientes idosos. Tal condição tem sido associada à mortalidade em seis meses e pode ser um melhor preditor de mortalidade do que os escores clássicos de UTI. Devemos também levar em conta outros fatores prognósticos como o estado funcional e nutricional inicial precário, baixa qualidade de vida inicial, câncer ativo, ressuscitação cardiopulmonar e ordens de não ressuscitar. 

3. Pacientes e seus familiares devem participar do processo de tomada de decisão

Um elemento crucial e básico para determinar se a internação na UTI é apropriada é considerar se o cuidado intensivo está de acordo com os desejos do paciente em relação aos cuidados. No entanto, poucos pacientes ou seus representantes legais são questionados sobre questões relacionadas ao final da vida.  

Na verdade, pacientes idosos frequentemente preferem uma intensidade de cuidados menor, focada no conforto, em vez de se submeterem a procedimentos invasivos. É necessário melhorar a quantidade e a qualidade das comunicações entre as partes interessadas durante o processo de tomada de decisão. Isso poderia limitar possivelmente o uso de terapias dispendiosas e prolongadas de suporte à vida em pacientes que podem ter metas de cuidados diferentes .

4. Um ensaio clínico de UTI pode ser uma alternativa

Quando o benefício da UTI é incerto ou quando o paciente está indeciso sobre seu objetivo de cuidado, um teste na UTI (“ICU Trial”) pode ser uma opção. Um teste na UTI consiste em uma internação na UTI com reavaliação obrigatória em 48-72 horas.  

Dependendo da evolução clínica e dos desejos do paciente, há então a possibilidade de continuar o cuidado intensivo ou reduzir o nível de intensidade terapêutica. 

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5. A mortalidade é alta em pacientes idosos em estado crítico

A mortalidade é alta em pacientes idosos internados na UTI. Em estudos observacionais recentes, a mortalidade na UTI de pacientes idosos com 80 anos ou mais variou entre 15% e 25%. A taxa de mortalidade intra-hospitalar é estimada entre 25% e 45% e a mortalidade em 1 ano pode chegar a até 70%.  

Há uma grande diferença nos resultados de acordo com o motivo da internação, sendo que os pacientes admitidos para procedimentos cirúrgicos eletivos têm menor mortalidade, enquanto os pacientes admitidos por condições clínicas de urgência estão em maior risco de morte. 

6. Um número substancial de pacientes morre logo após a alta da UTI

Aproximadamente 20% dos pacientes idosos que receberam alta da UTI morrem posteriormente no hospital. A alta taxa de mortalidade intra-hospitalar após a internação na UTI questiona a adequação dos processos atuais relacionados à alta.  

Embora ainda não avaliado, um maior uso de unidades de cuidados intermediários ou enfermarias geriátricas especializadas em idosos pode ser benéfico e melhorar a mortalidade intra-hospitalar. Além disso, os pacientes idosos que recebem alta da UTI precisam de mais recursos e serviços de saúde adequados devem estar disponíveis para garantir alta apropriada e segura. 

7. Poucos pacientes têm uma boa recuperação após um ano

Os principais desfechos avaliados ao considerar o benefício do cuidado intensivo em pacientes idosos são a qualidade de vida relacionada à saúde e o status funcional em longo prazo. Dados recentes demonstraram resultados mistos, com preservação ou diminuição da QVRS em longo prazo após a internação na UTI.  

Por outro lado, a recuperação do status funcional em longo prazo parece ser muito menor. Em um estudo de coorte prospectivo com 610 pacientes com 80 anos ou mais admitidos na UTI, apenas ¼ sobreviveu e retornou ao nível de função física anterior após 1 ano. 

8. Existem alternativas à UTI

Quando não são internados na UTI, outras enfermarias podem ser adequadas para pacientes idosos. Unidades de cuidados intermediários, que exigem menos recursos humanos e técnicos, têm sido associadas a bons resultados e podem representar uma alternativa interessante para os idosos que não necessitam de procedimentos invasivos. 

9. Questões de fim de vida são críticas em idosos

Uma alta proporção de óbitos em pacientes idosos graves ocorre após a retirada de tratamentos de suporte à vida. Os profissionais de saúde frequentemente não documentam os desejos do paciente sobre questões relacionadas ao final da vida. É necessário avaliar a opinião do paciente.  

Diretrizes ambíguas sobre o final da vida podem tornar a triagem na UTI difícil e complexa, destacando a importância de abordar proativamente os objetivos de cuidados em pacientes idosos. 

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10. Também existe uma perspectiva social

Considerando a crescente demanda por cuidados intensivos em idosos e os recursos limitados de UTI, enfrentaremos em um futuro próximo um ponto crítico em que a demanda por cuidados será maior do que a oferta de UTIs. O aumento nos custos com a prestação de cuidados intensivos em idosos já está em andamento e inevitavelmente continuará, apesar das aparentemente baixas taxas de recuperação a longo prazo nesses pacientes.  

Para criar UTIs sustentáveis, futuras pesquisas precisam se concentrar em como fornecer cuidados aos idosos de acordo com suas necessidades e com um impacto mínimo nos gastos com saúde.