Esclerodermia localizada e sistêmica na pediatria: como identificar e tratar?

Em junho de 2020 a Sociedade Brasileira de Pediatria publicou o documento científico intitulado “Esclerodermia localizada e sistêmica”, abordando as características mais importantes dessas doenças.

Vamos abordar aqui os pontos principais da publicação.

Esclerodermia

Definições:

• A esclerodermia é caracterizada pela inflamação crônica da pele e do subcutâneo levando à fibrose desses compartimentos, além do potencial acometimento de microvasculatura levando à dano orgânico (exemplo: rins, pulmão, esôfago);
• Pode estar associada a fatores ambientais como infecções, drogas (ex: cocaína) e trauma.

Esclerodermia localizada (EL):

• Forma mais comum na infância;
• Pode se apresentar de diversas formas: morfeia linear, morfeia circunscrita, morfeia generalizada, morfeia panesclerótica, morfeia mista, morfeia congênita, golpe de sabre e síndrome de Parry-Romberg.

Esclerodermia sistêmica (ES):

• Pior prognóstico;
• Envolvimento multissistêmico;
• Forma limitada: espessamento cutâneo somente distal nos membros;
• Forma difusa: espessamento cutâneo proximal nos membros.

Epidemiologia

Esclerodermia localizada:

• Incidência de 3-4 casos por milhão de crianças;
• Média de idade do início: 7 anos;
• Mais prevalente no sexo feminino (2,4:1) e em caucasianos.

Esclerodermia sistêmica:

• Incidência de 0,27-1 por milhão de crianças;
• Média de idade 8-11 anos;
• Em crianças abaixo de 8 anos: mesma incidência em ambos sexos. Acima de 8 anos, mais comum no sexo feminino;
• Sem predominância racial.

Manifestações clínicas na esclerodermia localizada

Esclerodermia linear:

• Forma mais comum;
• Faixas de pele endurecida em geral acometendo um membro;
• Pode levar à limitação do crescimento do membro e limitação de movimento.

Golpe de sabre ou síndrome de Parry-Romberg (hemiatrofia facial):

• Associadas com alterações neurológicas (convulsão, cefaleia, calcificações intracranianas) ou oftalmológicas (uveíte, episclerite).

Morfeia circunscrita:

• Forma mais benigna;
• Lesões mais prevalentes em tronco ou justa-articulares.

Morfeia generalizada:

• Quatro ou mais placas;
• Podem confluir.

Morfeia pansclerótica:

• Forma grave;
• Acometimento circunferencial, com extensão da pele até o osso.

Morfeia mista:

• Presença concomitante de dois ou mais subtipos.

Morfeia congênita:

• Presente no nascimento;
• Pode se associar à alterações no crescimento (global ou de membros) e desenvolvimento.

Manifestações clínicas na esclerodermia sistêmica

Envolvimento cutâneo:

• Endurecimento da pele, geralmente iniciado nas mãos;
• Esclerodactilia;
• Edema indolor de dedos;
• Fenômeno de Raynaud (70 – 90% dos casos): comumente a primeira manifestação da doença; pode evoluir com úlceras digitais, afinamento dos dedos e auto-amputação das falanges distais;
• Teleangiectasias;
• Calcinose;
• Hipo/hiperpigmentação cutânea;
• Síndrome sicca (síndrome de Sjögren associada);
• É possível haver ES sem acometimento cutâneo.

Envolvimento musculoesquelético:

• Artrite/artralgia;
• Miopatia inflamatória proximal.

Envolvimento do trato gastrointestinal:

• Esofagopatia;
• Diarreia crônica.

Envolvimento pulmonar:

• Comum na ES juvenil
• Alta morbimortalidade associada
• Pneumopatia intersticial (50% dos casos): padrão mais comum é a pneumopatia intersticial não específica (PINE, ou NSIP); mais comum na forma difusa. Surge geralmente no início da doença;
• Hipertensão pulmonar (até 10% dos casos): mais comum na forma limitada; manifestação mais tardia;

Envolvimento renal:

• Raro na população pediátrica;
• Crise renal esclerodérmica.

Envolvimento neurológico (raro):

• Neuralgia do trigêmeo;
• Neuropatias periféricas.

Envolvimento cardíaco:

• Cardiomiopatia;
• Insuficiência cardíaca;
• Derrame pericárdico;
• Fibrose cardíaca;
• Arritmias;
• Cor pulmonale.

Exames complementares

Acometimento pulmonar:

• RX tórax: baixa sensibilidade e especificidade para identificação das manifestações;
• Espirometria: pode mostrar padrão restritivo; redução da capacidade vital forçada (CVF) e da difusão de monóxido de carbono (DLCO);
• TC tórax: exame de escolha para avaliação do parênquima pulmonar. A pneumopatia intersticial pode se manifestar com vidro fosco bilateral e alterações fibróticas como bronquiectasias, faveolamento e reticulação;
• Lavado broncoalveolar: pode ser utilizado para avaliar diagnósticos diferenciais como infecções respiratórias;
• Biópsia pulmonar: pouco indicada na prática, mas pode ser útil em quadros duvidosos e sem diagnóstico.

Acometimento do trato gastrointestinal:

• Esofagopatia;
• Cintilografia de esôfago;
• Endoscopia;
• Manometria esofagiana;
• pHmetria.

Acometimento intestinal:

• Cintilografia do cólon;
• RM abdominal.

Acometimento cardíaco

• Eletrocardiograma;
• Ecocardiograma: velocidade de regurgitação tricúspide > 2,5m/s sugere hipertensão pulmonar e indica a realização de cateterismo cardíaco direito;
• RM cardíaca.

Laboratório

FAN pode ser positivo. Presença de autoanticorpos relacionados à ES:

• Anti-centrômero
• Anti-Scl70
• Anti-PmScl]
• Anti-RNA polimerase III
• Anti-fibrilarina

Outros:

Capilaroscopia periungueal. Podem ser vistas diversas alterações no paciente com ES, tais quais:

• Deleção de capilares;
• Presença de megacapilares;
• Alteração da arquitetura capilar;
• Capilares tortuosos e disformes.

Leia também: A utilidade dos autoanticorpos na prática da reumatologia pediátrica

Diagnóstico de esclerodermia

O diagnóstico da forma localizada é clínico baseado no padrão e distribuição das lesões. A biópsia de pele pode ser útil para confirmação diagnóstica.

O diagnóstico de esclerose sistêmica é baseado principalmente nas características clínicas associados aos achados em exames complementares

Critérios classificatórios provisórios foram propostos em 2007:

Critério maior: enrijecimento cutâneo, perda do pregueamento da pele e/ou esclerose cutânea proximal.

Critérios menores:

• Cutâneo: esclerodactilia;
• Vascular: fenômeno de Raynaud, alterações à capilaroscopia periungueal, úlceras de polpas digitais;
• Trato gastrintestinal: disfagia, refluxo gastroesofágico;
• Coração: arritmias, insuficiência cardíaca;
• Respiratório: fibrose pulmonar (em imagem), hipertensão arterial pulmonar, espirometria com redução da DLCO;
• Neurológico: neuropatia periférica, síndrome do túnel do carpo;
• Músculo esquelético: miosite, artrite, atrito tendíneo;
• Sorológico: FAN positivo, autoanticorpos (anticentrômero, anti-Scl70, anti-PmScl, anti-RNA polimerase III e/ou antifibrilarina).

A presença de um critério maior e pelo menos dois menores classifica a paciente como ES.

Diagnósticos diferenciais

Esclerodermia localizada:

• Picadas de inseto;
• Atrofodermia de Pasini e Pierini;
• Granuloma anular;
• Líquen escleroso e atrófico;
• Líquen simples crônico;
• Eczema atópico;
• Nevus;
• Lesões pós-inflamatórias;
• Lipoatrofia.

Esclerose sistêmica:

• Doença enxerto versus hospedeiro;
• Fasciíte eosinofílica;
• Fenilcetonúria;
• Escleredema;
• Quiroartropatia diabética;
• Progeria;
• Porfiria cutânea tarda;
• Síndromes de sobreposição;
• Doença mista do tecido conjuntivo;
• Infecção pelo HTLV;
• Fibrose sistêmica nefrogênica;
• Doença relacionada ao IgG4;
• Exposição ambiental (ocupacional, silicone, drogas).

Tratamento

Esclerodermia localizada

Terapias tópicas:

• Hidratantes;
• Corticoides tópicos;
• Calcipotriol;
• Imiquimode;
• Tacrolimus;
• Fototerapia;

Terapias sistêmicas (para casos mais graves):

• Corticoide sistêmico;
• Metotrexato;
• Micofenolato de mofetila;
• Fisioterapia motora;

Esclerose sistêmica: Geralmente imunossupressão sistêmica é necessária:

• Corticoides sistêmicos;
• Metotrexato;
• Ciclosporina;
• Ciclofosfamida.

Em casos graves ou refratários pode-se considerar tocilizumabe, abatacepte ou rituximabe.

Tratamento de manifestações órgão-específicas

• Aquecimento e vasodilatadores para fenômeno de Raynaud ou úlceras digitais (bloqueadores de canais de cálcio, inibidores de fosfodiesterase-5, análogos da prostaciclina, antagonistas da endotelina);
• Inibidores de bomba de próton e procinéticos para doença do refluxo gastroesofágico;
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) são utilizados no acometimento renal;
• Hipertensão pulmonar pode ser tratada também com inibidores de fosfodiesterase-5, antagonistas da endotelina e análogos da prostaciclina;
• O antifibrótico Nintedanibe foi aprovado para fibrose pulmonar da ES em adultos, mas ainda não há estudos na população pediátrica;
• Transplante autólogo de células tronco pode ser uma alternativa para casos refratários.

Prognóstico

Esclerodermia localizada:

• Em geral há progressão muito lenta das lesões;
• A identificação e tratamento precoces levam a um prognóstico melhor;
• A EL em crianças tem prognóstico pior do que em adultos;
• Há risco aumentado de neoplasias cutâneas nos pacientes com EL.

Esclerodermia sistêmica:

• O prognóstico depende de quais órgãos são envolvidos no curso da doença;
• Uma pequena parcela dos pacientes com ES tem evolução rápida dos sintomas com acometimento multissistêmico e alta morbimortalidade;
• A maioria dos pacientes, no entanto, tem um curso indolente com menor mortalidade;
• A ES juvenil tem melhor prognóstico que a ES em adultos;
• Maior morbimortalidade está relacionada com acometimento cardíaco e pulmonar;
• O diagnóstico e tratamento precoces reduzem a morbimortalidade da doença.

Referências bibliográficas:

• Sociedade Brasileira de Pediatria, documento científico: Esclerodermia localizada e sistêmica. 2020
• Zulian F, Woo P, Athreya BH, et al. The Pediatric Rheumatology European Society/American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional classification criteria for juvenile systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2007;57(2):203-212. doi:10.1002/art.22551