Eficácia de antidepressivos na depressão associada ao infarto do miocárdio

Um corpo crescente de evidências tem mostrado que a depressão pós infarto agudo do miocárdio (IAM) traz prejuízos para além da qualidade de vida, associando-se a piora de desfechos clínicos, aumentando a morbidade e mortalidade. Antidepressivos são comumente prescritos pós-IAM, com uma frequência de uso em torno de 6%, a despeito das preocupações quanto aos seus efeitos adversos cardíacos. Nesse sentido, a metanálise conduzida por Hongquan Wan e colaboradores buscou avaliar a eficácia e segurança dos antidepressivos na depressão após IAM. 

Métodos 

O estudo foi realizado de acordo com as diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Artigos publicados até o final de outubro de 2024 nas seguintes bases de dados PubMed, Embase, Web of Science, Ovid, EBSCO e Cochrane Library foram avaliados. 

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados e coortes prospectivas em adultos que utilizaram entrevistas estruturadas para diagnóstico de depressão considerando os critérios diagnósticos do DSM-5 e CID-10 ou escalas validadas (ex.: Inventário de Depressão de Beck (BDI) e Escala de Depressão de Hamilton (HAMD). Estudos avaliando Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS) e Antidepressivos Tricíclicos (TCA) foram priorizados. Estudos com outras classes de antidepressivos foram excluídos quando os dados foram insuficientes (<3 estudos por subgrupo). Os desfechos avaliados foram gravidade da depressão, mortalidade por todas as causas, reospitalização por doença cardíaca, intervenção coronária percutânea (ICP) de repetição e recorrência do IAM.  

Resultados 

12 estudos foram incluídos na metanálise. A gravidade da depressão no início do estudo foi comparável entre os grupos de tratamento com antidepressivos e os grupos controle (DMP combinada = -0,022, IC 95%: -0,087 a 0,044). No acompanhamento em longo prazo, oito estudos relataram que o tratamento com antidepressivos reduziu significativamente os escores de depressão (DMP combinada = -1,023, IC 95%: -1,671 a -0,375), embora tenha sido observada heterogeneidade significativa. A análise de sensibilidade confirmou a robustez desses achados, com o tratamento antidepressivo mostrando um efeito consistente na redução da gravidade da depressão após a exclusão de estudos individuais. 

A incidência geral de eventos cardíacos adversos não foi maior no grupo de tratamento em comparação ao grupo de controle (RR combinado = 0,893, IC 95%: 0,793–1,005). A incidência geral de eventos cardíacos adversos não foi maior no grupo de tratamento em comparação ao grupo de controle (RR combinado = 0,893, IC 95%: 0,793–1,005).  

O risco de reinternação por doença cardíaca foi avaliado em seis estudos, com heterogeneidade significativa (p < 0,001, I² = 96,6%). Na análise primária, o risco de reinternação não diferiu significativamente entre os grupos que receberam antidepressivos e os grupos controle (RR combinado = 1,070, IC 95%: 0,820–1,398). Após a análise de sensibilidade e exclusão de um estudo, o risco de reinternação não foi aumentado pelo tratamento com antidepressivos (RR combinado = 0,977, IC 95%: 0,913–1,045). 

Seis estudos avaliaram o efeito dos antidepressivos sobre o risco de IAM recorrente. Foi observada heterogeneidade significativa entre esses estudos, e os dados combinados sugeriram que o tratamento com antidepressivos não reduziu significativamente o risco de recorrência do IAM (RR combinado = 0,931, IC 95%: 0,374–2,316). No entanto, após a análise de sensibilidade e a exclusão de um estudo, que contribuiu significativamente para a heterogeneidade, a reanálise indicou que os antidepressivos reduziram significativamente o risco de recorrência de IAM (RR combinado = 0,787, IC 95%: 0,693–0,894). 

O efeito do tratamento antidepressivo sobre o risco de repetição da ICP foi avaliado em quatro estudos. Os antidepressivos não reduziram o risco de re-ICP (RR combinado = 1,011, IC 95%: 0,540–1,892), com alta heterogeneidade observada (p < 0,001, I² = 98,2%). Após a exclusão de um estudo, que foi o principal responsável pela heterogeneidade, a reanálise mostrou que os antidepressivos tiveram um efeito positivo na redução do risco de re-ICP (RR combinado = 0,858, IC 95%: 0,755–0,975). 

Embora os antidepressivos melhorem os sintomas depressivos, a associação com a redução da recorrência do IAM deve ser interpretada com cautela, devido aos possíveis fatores de confusão presentes em estudos observacionais. 

Discussão 

A depressão após IAM é sabidamente um fator de risco independente para pior prognóstico cardíaco. O presente estudo ressalta a importância clínica do tratamento com antidepressivos para melhorar o desfecho dos pacientes com depressão após IAM. Pacientes pós-IM comumente sofrem de depressão e ansiedade, o que compromete a adesão ao tratamento, a recuperação e a qualidade de vida geral. No entanto, devido à natureza atípica dos sintomas de depressão pós-IM, ela é pouco reconhecida pelos profissionais de saúde. O tratamento adequado da depressão pode reduzir a mortalidade de pacientes com depressão após IAM salientando a importância de que os médicos estejam capacitados para identificar e tratar a depressão pós-IAM, monitorando rigorosamente os sintomas e ajustando, quando necessário, o tratamento antidepressivo para melhorar o prognóstico do paciente. 

Os ISRS podem ser recomendados como tratamento de primeira linha para a depressão pós-IM, embora mais pesquisas sejam necessárias para confirmar seus benefícios a longo prazo e compará-los com antidepressivos mais recentes. 

Limitações 

• 21 artigos foram excluídos por falta de acesso ao texto completo, o que pode ter causado um viés de seleção; 

• O estudo não teve dados suficientes sobre os tipos específicos e dosagens de antidepressivos usados, impedindo análises de subgrupos; 

• Somente ISRSs e mirtazapina foram incluídos na análise, limitando a generalizabilidade dos achados; 

• Dependência de diferenças médias padronizadas (DMP) para combinar os escores de depressão, o que pode exagerar os tamanhos dos efeitos, bem como não fornece uma interpretação clinicamente intuitiva; 

• Não avaliação de tolerabilidade ou a adesão ao tratamento para além dos eventos adversos. 

Impactos para a Prática Clínica 

• O tratamento com antidepressivos foi associado com melhora dos sintomas depressivos e um perfil de segurança favorável na depressão após IAM; 

• Os antidepressivos foram associados a uma redução do risco de recorrência do IAM e de procedimentos de revascularização; 

• Os ISRS podem ser recomendados como tratamento de primeira linha para a depressão pós-IM, embora mais pesquisas sejam necessárias para confirmar seus benefícios a longo prazo e compará-los com antidepressivos mais recentes.