Neste terceiro e último episódio da PEBMED em parceria com a Pfizer, Marcelo Gobbo e Viviane Carvalho falarão sobre tratamento e modalidades terapêuticas da PAF.
Por ser uma doença grave e progressiva, estabelecer o estágio de PAF, Polineuropatia Amiloidótica Familiar, em que o paciente se encontra é fundamental porque alguns tratamentos, por exemplo, são indicados em alguns estágios específicos.
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Ouça os dois primeiros episódios sobre PAF:
- PAF – Polineuropatia Amiloidótica Familiar e sinais de alerta
- PAF: investigação para diagnóstico precoce e diferenciais
Por ser uma doença grave e progressiva, deve haver muitas diferenças entre os pacientes, alguns que chegam com manifestações iniciais e outros com maior gravidade, certo?
Exatamente! Queria aproveitar e falar hoje também sobre os estágios da doença porque isso vai influenciar na tomada de decisão para o tratamento. Classicamente, na PAF falamos dos estágios de Coutinho, que foram propostos em 1980 e utilizamos até hoje³. São 3 estágios. Os três estágios de gravidade da PAF-TTR são classificados de acordo com a incapacidade de deambulação do paciente e o grau de assistência necessária. O estágio 1 é aquele em que o paciente pode ter alguma dificuldade na marcha mas não necessita de apoio para deambular. No estágio 2, o paciente necessita de apoio uni ou bilateral para a deambulação. E no estágio 3, o paciente já está restrito à cadeira de rodas ou ao leito.4 Além disso, existem outras escalas que podemos utilizar para avaliação clínica desses pacientes como por exemplo o score PND e a escala NIS, que são um pouco mais detalhadas.4,5 O score PND é dividido em I, II, IIIa, IIIb e IV. 4,5 No I há Distúrbios sensitivos nas extremidades, contudo a capacidade de deambulação encontra-se preservada. No II há dificuldade para deambulação, porém sem a necessidade de bengala. No IIIa é necessário uma bengala ou muleta para deambulação. No IIIb já é necessário duas bengalas ou duas muletas para deambulação (ou seja, apoio bilateral). E no IV, é quando o paciente está restrito à cadeira de rodas ou cama.Esses estágios e escalas te ajudam a escolher o tratamento a ser utilizado?
Sim, na verdade as escalas de avaliação nos ajudam no acompanhamento desses pacientes, principalmente quanto à progressão. E estabelecer o estágio de PAF em que o paciente se encontra é fundamental porque alguns tratamentos, por exemplo, são indicados em alguns estágios específicos. Como é feito o tratamento da PAF? Antes de falar dos alvos específicos do tratamento a gente precisa reforçar que ninguém trata um paciente com PAF sozinho. Claro que o tratamento multidisciplinar é sempre importante na medicina, mas aqui em PAF isso é mandatório. Primeiro porque é uma doença sistêmica, então vamos ter manifestações de diversos órgãos e tecidos, além das possíveis complicações. O paciente precisará ser avaliado além do neurologista por outros especialistas a depender de suas manifestações como por exemplo pelo cardiologista, oftalmologista, gastroenterologista, dermatologista, fisiatra, nefrologista e urologista6. E é importantíssimo eu reforçar aqui que sem um bom trabalho de fisioterapia os pacientes não terão um bom resultado do tratamento, independente de qual seja. A fisioterapia regular é um dos pilares do tratamento. 6,7 Além do fisioterapeuta, um profissional fundamental para esses pacientes é o nutricionista. Pacientes com PAF tem muita perda ponderal que pode inclusive ser responsável pelo aumento da mortalidade desses pacientes e o acompanhamento com o nutricionista é imprescindível. 6,7 Além disso, o paciente também precisará da psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. 6,7 Então antes de falar da terapia específica para a doença em si não devemos esquecer da complexidade dessa doença e de tudo que ela envolve, sem esse olhar global sobre o paciente não se pode oferecer um tratamento adequado e de qualidade.Quais são os tratamentos aprovados? Eles estão disponíveis no Brasil?
Partindo agora para o tratamento específico da doença. O fígado, conforme dito anteriormente, é a fonte primária mais comum da TTR. Portanto, o transplante hepático foi uma das primeiras opções terapêuticas, principalmente em pacientes jovens, com poucas manifestações¹. O transplante hepático tem como objetivo prevenir a formação de depósitos amiloides adicionais, pela remoção do principal sítio de produção de qualquer TTR, mutada ou não7. Mas a gente sabe que o transplante apresenta limitações por ser invasivo, associado a morbimortalidade perioperatória significativa, além dos efeitos adversos resultantes da imunossupressão prolongada 1,8 Além disso, pelo fato de não ser uma medida terapêutica curativa, o transplante deve ser realizado no estágio inicial (estágio I) da doença, antes do aparecimento das complicações que não serão revertidas com este procedimento.7 Agora, vamos falar mais a respeito das terapias farmacológicas. Os estabilizadores de TTR são pequenas moléculas conhecidas por se ligarem fortemente aos sítios desocupados dentro da TTR, induzindo estabilidade estrutura tetramérica nativa da TTR e isso então limita as taxas de dissociação do tetrâmero e consequentemente a amiloidogênese¹. O tafamidis meglumina é um estabilizador da TTR, e se mostrou eficaz na estabilização da TTR e redução da progressão da doença. 7,9 Em BULA, o tafamidis possui indicação para PAF em estágio inicial ou intermediário9. Este agente apresentou um perfil de segurança satisfatório e também uma melhora ou manutenção do status nutricional dos pacientes.7 Outro mecanismo de ação terapêutico é o RNA de interferência (RNAi). E pra entender temos que lembrar que todos nós temos um processo celular natural no qual pequenos RNAs de interferência (siRNAs) medeiam a clivagem de RNAs mensageiros específicos, resultando em uma redução da expressão de genes alvos¹. Então foram formuladas nanopartículas lipídicas direcionadas ao fígado que contém RNAi específico para silenciar o gene mutante causador da amiloidose hereditária por transtirretina, é o que chamamos de silenciamento gênico. Isso então gera redução da TTR mutada¹. Existem também os oligonucleotídeos antisense. Estes oligonucleotídeos foram desenhados para inibir a produção de uma proteína específica. No caso da PAF, ele visa a redução da expressão gênica do gene codificador de TTR e dessa forma há um bloqueio da síntese de TTR¹. Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (que conhecemos como PCDT) são documentos que estabelecem critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, e, quando couber; as posologias recomendadas. Ele também aborda sobre mecanismos de controle clínico e acompanhamento de acordo com as premissas do Ministério da Saúde. Devem ser baseados em evidência científica e considerar critérios de eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade das tecnologias recomendadas. 10 É importante ressaltar que temos PCDT para diversas doenças e é muito importante saber sobre o PCDT quando está acompanhando um paciente com determinada doença, principalmente naqueles pacientes do SUS com doenças mais raras ou que exigem medicações de alto custo. No caso de PAF, o PCDT foi publicado em 2 de outubro de 2018.7 No Brasil, o tafamidis meglumina é a única opção farmacológica disponível no SUS até o momento e é recomendado no PCDT para o tratamento de pacientes adultos com PAF sintomática em estágio inicial e não submetidos a transplante hepático. 7,9 Por fim, não podemos esquecer que o aconselhamento genético de pacientes e familiares também é altamente recomendado e deve ser feito com cautela e com um profissional capacitado, pois existem várias questões a serem analisadas individualmente6.O que gostaria de deixar de mensagem final pra quem nos ouve?
Bom, primeiro eu queria agradecer pela oportunidade de falar sobre essa doença que ainda é muito desconhecida por muitos colegas e profissionais de saúde. Espero ter contribuído um pouco no entendimento sobre a PAF, que de fato é bastante complexa. E por ser uma doença tão grave é muito importante que todos nós conheçamos e possamos ter um grau de suspeição sobre ela, quando for o caso. Conseguimos abordar nesses 3 podcasts, desde os mecanismos fisiopatológicos, aspectos históricos, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento. Obrigada de novo a todos vocês que se dedicaram a nos ouvir por aqui. Um abraço! Mais conteúdos sobre PAF:
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