Utilidade da adenotonsilectomia para ronco e apneia leve do sono em crianças

A hipertrofia adenotonsilar é o fator de risco mais reconhecido para distúrbios respiratórios do sono (DRS) em crianças. Consequentemente, a adenotonsilectomia é o tratamento de primeira linha para DRS em crianças saudáveis. Em 2019, das mais de 560.000 tonsilectomias realizadas nos Estados Unidos, a maioria foi realizada para respiração obstrutiva usando categorias diagnósticas de hipertrofia adenotonsilar (79%) e apneia obstrutiva do sono (AOS) (74%).

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No entanto, Redline e colaboradores questionaram se, entre as crianças que roncam sem eventos obstrutivos frequentes, a adenotonsilectomia precoce melhora o neurodesenvolvimento, o comportamento ou outros sintomas no acompanhamento de 12 meses, quando comparada a conduta expectante com cuidados de suporte?

Dessa forma, o estudo, Pediatric Adenotonsilectomia Trial for Snoring (PATS), publicado no JAMA, foi desenhado para avaliar a eficácia da adenotonsilectomia precoce em comparação com a conduta expectante e os cuidados de suporte em crianças de 3 a 12,9 anos com DRS leves.

Metodologia

O PATS foi um ensaio clínico randomizado conduzido de 29 de junho de 2016 a 1º de fevereiro de 2021 em sete centros acadêmicos de sono dos Estados Unidos. Os exames de acompanhamento foram concluídos em 25 de fevereiro de 2022.

Os critérios de inclusão foram:

• Idades entre 3 e 12,9 anos;
• Hipertrofia tonsilar e DRS leve (definido por ronco habitual, ocorrendo a maior parte da noite em, pelo menos, três noites por semana, durante pelo menos três meses];
• Índice de apneia obstrutiva (número de pausas respiratórias por hora de sono) < 1 e um índice de apneia-hipopneia obstrutiva (IAH) (número de episódios obstrutivos completos e parciais por hora de sono) < 3, considerados candidatos adequados para adenoamigdalectomia por um otorrinolaringologista.

Os critérios de exclusão foram:

• Amigdalites recorrentes;
• Escore z baseado no índice de massa corporal (IMC) ≥ 3;
• Comorbidades graves.

Os participantes foram randomizados 1:1 para adenoamigdalectomia precoce ou conduta expectante. Para avaliar a função executiva entre os dois grupos, as mudanças entre a linha de base e 12 meses no escore T do Composto Executivo Global (Global Executive Composite – GEC) do Inventário de Classificação de Comportamento de Função Executiva (Behavior Rating Inventory of Executive Function – BRIEF) relatado pelo cuidador foram analisadas. Ademais, foram também comparadas as mudanças nas pontuações de detecção de sinal d-prime do teste Go/No-go (GNG), um teste computadorizado de atenção, entre o grupo de adenotonsilectomia e o grupo de conduta expectante.

Resultados

Foram avaliadas 458 crianças com idade média de 6,1 anos, sendo 50% do sexo feminino, 16,3% hispânicos e 26,9% negros/afro-americanos. Os pacientes apresentavam distúrbios respiratórios leves do sono: 231 foram submetidos à adenotonsilectomia precoce e 227 receberam conduta expectante.

Os resultados mostraram que não houve diferenças estatisticamente significativas na mudança da linha de base entre os 2 grupos na função executiva:

• Pontuações T do BRIEF GEC: -3,1 para adenotonsilectomia vs -1,9 para conduta expectante; diferença, -0,96 [intervalo de confiança de 95% (IC 95%), -2,66 a 0,74]); ou
• Pontuações GNG d-prime (atenção): 0,2 para adenotonsilectomia vs 0,1 para conduta expectante; diferença, 0,05 [IC 95%, -0,18 a 0,27]) aos 12 meses.

A adenotonsilectomia (mais que a conduta expectante) permitiu a melhora de alterações comportamentais, sonolência, sintomas e a qualidade de vida. Além disso, foi associada a:

• Declínio maior em 12 meses nos níveis percentuais de pressão arterial sistólica e diastólica (diferença nas alterações, -9,02 [IC 97%, -15,49 a -2,54] e -6,52 [IC 97%, -11,59 a -1,45] , respectivamente;
• Menor progressão do IAH para mais de 3 eventos/h (1,3% de crianças no grupo adenotonsilectomia em comparação com 13,2% no grupo de conduta expectante; diferença, -11,2% [IC 97%, -17,5% a – 4,9%]).

Seis crianças (2,7%) apresentaram um evento adverso grave associado à adenotonsilectomia.

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Conclusão

Redline e colaboradores mostraram que, em crianças com DRS leve, a adenotonsilectomia não melhorou significativamente a função executiva ou a atenção aos 12 meses, quando comparada à conduta expectante. Por outro lado, as crianças com adenotonsilectomia melhoraram os desfechos secundários, incluindo comportamento, sintomas e qualidade de vida, e diminuíram a pressão arterial e o IAH, no acompanhamento de 12 meses.

Comentários

A escolha entre essas abordagens (cirúrgica e conservadora) depende de vários fatores, incluindo a gravidade dos sintomas, a idade da criança e as preferências dos pais, destacando a importância de uma abordagem individualizada na decisão de tratamento.