TCE na Emergência Pediátrica: o que fazer?

Por definição, trauma cranioencefálico (TCE) é qualquer agressão que acarrete como resultado lesão anatômica ou comprometimento de couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.

Constitui a principal causa de morte e sequelas na faixa etária pediátrica.

Sua fisiopatologia pode ser baseada em duas etapas – a lesão cerebral primária e a lesão cerebral secundária.

Primária:

• É aquela que não pode ser evitada;
• É devido ao impacto direto do trauma;
• É proporcional à intensidade e duração da força aplicada, assim como a direção do impacto;
• Pode ser focal ou difusa

Secundária:

• Pode ser evitada ou, pelo menos, minimizada;
• Devido a uma cascata de resposta metabólica que leva a lesão secundária;
• Ocorre minutos, horas ou dias após a lesão primária;
• Pode levar a dano parenquimatoso, piorando o dano neurológico.

Quando temos a admissão de um paciente na unidade hospitalar com história de TCE a primeira medida a ser feita é a estabilização clínica (ABC da vida) e ser colhida uma história sumária com atenção especial aos pontos abaixo:

• Idade da criança
• Mecanismo da injúria X fatores protetores
• Houve perda de consciência? Por quanto tempo?
• Presença de vômitos?
• Presença de cefaleia?
• Distúrbios visuais?
• Existe algum déficit focal?
• Os sintomas estão progredindo?

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Exame físico com uma atenção especial ao exame neurológico – nível de consciência, reflexos profundos, movimentação, pupilas e seus reflexos, feridas abertas na cabeça, movimentos anormais.

Segue abaixo a escala de Glasgow para crianças/adultos e lactentes.

Escala Coma Glasgow	Pontos	ECG Modificada para Lactentes	Pontos
Abertura Ocular		Abertura Ocular
Espontânea	4	Espontânea	4
Ao chamado	3	Ao chamado	3
À dor	2	À dor	2
Nenhuma	1	Nenhuma	1
Resposta Verbal		Resposta Verbal
Orientada	5	Lalação, sons prórpios da idade	5
Confusa	4	Choro consolável	4
Palavras Inapropriadas	3	Choro inconsolável	3
Sons Incompreensíveis	2	Grunidos ou gemeência a dor	2
Nenhuma	1	Nenhuma	1
Resposta Motora		Resposta Motora
Obedece comandos	6	Movimentos com propósito	6
Localiza dor	5	Localiza dor	5
Retira membro a dor	4	Retira membros a dor	4
Flexão anormal	3	Flexão anormal	3
Extensão anormal	2	Extensão anormal	2
Nenhuma	1	Nenhuma	1

Quanto à severidade, o TCE pode ser leve, moderado ou grave.

Leve à Glasgow 13-15 – É a forma mais comum de TCE em todos os grupos etários, correspondendo a 70-85% dos traumas cranianos.

Moderado à Glasgow 9 – 12.

Grave à Glasgow < 9.

Uma dúvida sempre presente nas emergências pediátricas é quando pedir a tomografia de crânio (TC).

A TC é o exame de escolha para avaliar os quadros de TCE, no entanto, no trauma leve, sua indicação é controversa – pela Academia Americana de Pediatria ela poderá NÃO ser feita se o trauma for leve, em maiores de 2 anos, com perda de consciência < 1 minuto e exame neurológico normal.

TCE > 2 ANOS – Quando fazer TC?

Indicações definitivas

•       Glasgow < 15 na emergência

•       Alteração do estado mental

•       Fratura de crânio (clínica ou no Raio-X)

•       Sinais neurológicos focais

•       Deterioração neurológica progressiva

•       Suspeita de trauma não acidental

Indicações Relativas

•       Perda de consciência ou Amnésia pós-traumática

•       Crise convulsiva

•       Diagnóstico prévio de coagulopatia

•       Necessidade de anestesia

•       Persistente/progressiva cefaleia, náuseas ou vômitos

Mais da autora: ‘Você sabe o que fazer em caso de crise convulsiva febril?’

TCE < 2 ANOS – QUANDO FAZER A TC?
Indicações Definitivas (paciente de alto risco)	Indicações Relativas
•        Alteração do estado mental, irritabilidade	•       Vômitos: 3 a 4x
•       Sinais neurológicos focais	•       Perda de consciência < 1 minuto
•       Fratura de Crânio	•       Irritabilidade ou letargia prévias, porém no momento do exame resolvidas
•       Crise convulsiva	•       Mecanismo de injúria de alta energia
•       Fontanela abaulada	•       Hematomas, especialmente se grandes ou em região não frontal
•       Vômitos > 4 x OU > 6 horas	•       Coagulopatia conhecida
•       Perda de consciência > ou = 1 minuto	•       Necessidade de anestesia ou sedação
•       Deterioração neurológica progressiva
•       Suspeita de trauma não acidental

Abaixo discutiremos o manejo de acordo com a idade da criança.

TRAUMA LEVE EM MAIORES DE 2 ANOS

Sem perda de consciência:

• Observação por 24 horas – atenção se criança apresentará deterioração neurológica, crises convulsivas, piora da cefaleia, náuseas e vômitos, surgimento de sinais focais;
• TC de crânio não é necessária caso permaneça assintomática

Com breve perda de consciência:

• Breve perda de consciência significa perda menor que 1 minuto;
• Duas opções de conduta à Observação ou Observação e realização de TC de crânio;
• Em tais casos o risco de anormalidade na TC é baixo, e a prevalência de lesão intracraniana que precise de abordagem da neurocirurgia é menor ainda (<0,02%).

TRAUMA LEVE EM MENORES DE 2 ANOS

Algumas considerações especiais à o exame neurológico na criança pequena é mais difícil de ser realizado, há o maior risco de fratura craniana e crianças menores são mais radiossensíveis

Baixo Risco -> Apenas observação.

• São aqueles traumas com mecanismos de injúria de baixa energia (quedas pequenas);
• Exame neurológico normal.

Risco Intermediário -> Observação OU Observação + TC de crânio

• Traumas com mecanismo de injúria de alta energia;
• Vômitos repetidos (3 a 4x);
• Perda de consciência < 1 minuto;
• História prévia de irritabilidade ou letargia, já resolvida no momento do exame;
• Hematoma no escalpe significativo;
• Relato dos pais de mudança no comportamento da criança.

 

Alto Risco -> TC de crânio

• Estado mental alterado;
• Crises convulsivas;
• Irritabilidade excessiva;
• Fratura de crânio aguda;
• Fontanela abaulada;
• Vômitos – 5 ou mais episódios ou vômitos persistentes por mais de 6 horas;
• Perda de consciência > 1 minuto.

O trauma grave, independente da faixa etária não deixa muitas dúvidas em relação à conduta – a criança deverá ser internada e ser submetida à TC de crânio. É sempre bom lembrar que em tais casos a estabilização clínica é prioridade, devemos evitar ao máximo a hipotensão, para que a pressão de perfusão cerebral seja mantida de forma adequada e não usar anticonvulsivantes de forma profilática.

Outro quadro que devemos sempre estar atentos e pensar é o trauma craniano por abuso, antigamente denominado de “Shaken Baby”.

Veja também: ‘O que há de novo no Traumatismo Crânio-Encefálico?’

Houve essa mudança de nome pois diversos estudos demonstraram que apenas o “sacudir” não seria capaz de gerar a força necessária para causar as lesões graves e difusas tipicamente vistas.

Clinicamente pode ser observado:

• Letargia ou irritabilidade
• Crises convulsivas;
• Vômitos;
• Fontanela abaulada ou tensa;
• Aumento do perímetro cefálico;
• Fratura de outras partes do corpo;
• Cicatrizes em regiões não usuais;
• Queimaduras;
• História relatada pelos pais é inconsistente;
• Fundo de olho com hemorragia retiniana difusa;
• TC de crânio com hematomas subsurais em diferentes estágios de evolução.

Casos suspeitos de trauma craniano por abuso deverão ser internados e investigados.

O TCE é um problema de saúde pública na infância, sendo o principal responsável causador de óbitos e sequelas. Nós, como profissionais de saúde, devemos estar aptos a abordar crianças com tal quadro clínico e também devemos sempre orientar os pais quanto à prevenção de acidentes.

Referências:

• Swaiman`s Pediatric Neurology – fifith edition
• Cypel Neurologia infantile – quinta edição
• Sara Schutzman, MD – “Minor Head Trauma in Infants and Children: Evaluation”
• Sara Schutzman MD – “Minor Head Trauma in Infants and Children: Management”
• “Conduta frente à Criança com Trauma Craniano” – Jornal de Pediatria
  Fenichel`s Clinical Pediatric Neurology – Seventh Edition
• Vavilala, M.S; Tasker, R.C – “Severe traumatic brains injuri in children: Inicial evaluation and management”