SCCM atualiza diretrizes de controle glicêmico em crianças sob cuidados intensivos

A elevação dos níveis de glicose, conhecida como hiperglicemia, é uma ocorrência comum em pacientes gravemente enfermos, servindo como indicador da gravidade da doença e podendo diretamente contribuir para complicações sérias e aumento da mortalidade.

Estudos demonstraram que a terapia intensiva com insulina (INT) pode influenciar os desfechos de mortalidade e morbidade em ambientes de pesquisa específicos, especialmente quando combinada com suporte nutricional precoce e administração de dextrose. No entanto, a aplicação desses benefícios na prática clínica é desafiadora, devido ao risco substancial de hipoglicemia e suas complicações associadas.

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Atualização de recomendações

No dia 19 de janeiro de 2024, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) emitiu um sumário executivo crucial sobre o controle glicêmico em pacientes pediátricos e adultos sob cuidados intensivos, publicado no jornal Critical Care Medicine. Em síntese, essa publicação apresenta os aspectos mais relevantes do documento orientativo integral. Adicionalmente, é importante ressaltar que esta orientação constitui uma atualização das diretrizes anteriores, datadas de 2012, relativas à terapia de infusão de insulina. Os pontos mais relevantes com relação às recomendações da SCCM em pediatria estão resumidos abaixo.

1. A terapia com insulina deve ser titulada para atingir níveis de glicose INT 80–139 mg/dL (4,4–7,7 mmol/L) ou níveis de glicose CONV 140–200 mg/dL (7,8–11,1 mmol/L) para crianças sob cuidados intensivos?

Boas práticas: Os pediatras devem adotar protocolos e estratégias de manejo da glicemia que evidenciem um reduzido potencial de hipoglicemia em crianças graves, agindo prontamente no tratamento da hipoglicemia quando necessário.

2012 – Na ausência de dados convincentes, nenhuma recomendação poderia ser feita a favor ou contra o uso de controle glicêmico rigoroso em pacientes pediátricos em cuidados intensivos.

2024 – Recomendação forte, evidência de qualidade moderada: A SCCM “recomenda contra”​ o controle de glicemia 80–139 mg/dL (4,4–7,7 mmol/L) em comparação com os níveis CONV 140–200 mg/dL (7,8–11,1 mmol/L) em crianças gravemente enfermas (definido pelo painel pediátrico como ≥ 42 semanas de idade gestacional ajustada). ​

2. Em crianças gravemente enfermas em terapia de infusão de insulina, deveria ser utilizado um protocolo que inclua ferramentas explícitas de apoio à decisão, em comparação com protocolos convencionais para o manejo da hiperglicemia?

2012 – Não havia recomendações para essa questão.

2024:

-Recomendação condicional; evidência de qualidade muito baixa: A SCCM “sugere” o uso de ferramentas explícitas de apoio à decisão ao invés de nenhuma ferramenta em pacientes pediátricos gravemente enfermos que recebem infusões de insulina intravenosa (IV) para o tratamento da hiperglicemia. A SCCM, inclusive, comenta, na publicação, que o ensaio TGC-Fast de INT versus uma meta de glicose de 180–215mg/dL (10–11,9 mmol/L) usou um algoritmo de computador integrado ao prontuário eletrônico com alertas para orientar a dosagem de insulina e intervalos de monitoramento de 1–4 horas.

-Declaração de pesquisa: A SCCM recomenda fortemente pesquisas de alta qualidade sobre o uso de ferramentas explícitas de apoio à decisão para titulação de infusão de insulina em pacientes pediátricos.

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Comentário

As ferramentas explícitas de controle de glicemia referem-se a instrumentos ou métodos específicos projetados para auxiliar profissionais de saúde no monitoramento e ajuste dos níveis de glicose em pacientes. Essas ferramentas são desenvolvidas para facilitar a tomada de decisões no manejo da glicemia, especialmente em situações clínicas complexas, como em pacientes pediátricos gravemente enfermos que recebem infusões IV de insulina para tratar a hiperglicemia.

Essas ferramentas podem incluir algoritmos, protocolos, sistemas informatizados ou aplicativos que fornecem orientações específicas com base em dados clínicos e resultados de monitoramento da glicose. O objetivo principal é otimizar o controle glicêmico, ajustando a administração de insulina de maneira personalizada, minimizando riscos como a hipoglicemia e contribuindo para a eficácia do tratamento.

Portanto, ao sugerir o uso de ferramentas explícitas de apoio à decisão, a intenção da SCCM é oferecer um suporte mais estruturado e eficiente para os profissionais de saúde que gerenciam o controle glicêmico, especialmente em ambientes clínicos complexos, como em unidades de cuidados intensivos pediátricos.