Os desafios da intubação orotraqueal na emergência: a sequência rápida de intubação

Antes de tudo, é importante ressaltar uma coisa bastante importante e que foi uma dúvida na minha cabeça por um bom tempo. A sequência rápida de intubação não é tão rápida assim! Com certeza, quem está lendo esse texto já presenciou (ou executou) uma cena em que, por exemplo, se faz fentanil e midazolam, depois se ventila o paciente com o dispositivo máscara-balão (Ambu), e depois é feita a intubação orotraqueal.

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Isso muitas vezes, é mais rápido que a chamada sequência rápida de intubação, mas o problema é que esse hábito (ainda presente em muitos cenários de emergência do país – em parte, até mesmo por escassez de recursos como um agente paralisador) tem maior chance de um número maior de tentativas até o sucesso da intubação, fracasso, dessaturação, vômitos e broncoaspiração.

Então, vamos entender a lógica da sequência rápida de intubação (SRI) para podermos executá-la e fazer isso com sucesso.

Sequência rápida de intubação

A SRI pressupõe que nós iremos realizar o procedimento com a maior segurança possível, que o paciente será pré-oxigenado, que o paciente não será ventilado passivamente (ou seja, ele mesmo é responsável por suas incursões respiratórias até ser intubado), que o paciente poderá receber uma droga antes do sedativo para auxiliar na redução das possíveis intercorrências da intubação, que o paciente receberá um sedativo e um bloqueador neuromuscular.

Esse passo a passo gera os “P” da SRI: preparação, pré-oxigenação, pré-droga, paralisia após indução, posicionamento do paciente, passagem do tubo orotraqueal, pós intubação.

Todavia, quando prevemos que o paciente tem uma via aérea difícil podemos executar a chamada intubação facilitada. Nesse tipo de intubação nós deixamos de fazer o bloqueador neuromuscular com o intuito de não correr o risco de ficarmos numa situação na qual não conseguimos intubar e não conseguimos ventilar o paciente.

Agora, vamos por partes…

Preparação para intubação

Idealmente, ao executar um procedimento, devemos estar acompanhados de um outro médico da equipe para que ele possa auxiliar no atendimento, caso algo não ocorra conforme o previsto.

Devemos preparar todos os materiais necessários à intubação, deixando-os separados e testados (!):

• Nas saídas de ar da parede: Oxigênio, material de aspiração, dispositivo máscara balão (Ambu)
• Com a equipe: Laringoscópio com diferentes lâminas, tubo orotraqueal, fio guia, drogas selecionadas, material de resgate para uma via aérea difícil
• O paciente: Monitorização cardíaca, saturação periférica de oxigênio, pressão não invasiva, acesso venoso, coxim occipital, avaliação simplificada e rápida da dificuldade da via aérea.

Leia mais em: ‘Os desafios da intubação orotraqueal na emergência: a pré-oxigenação e a denitrogenação’

Pré-oxigenação

Durante a etapa de preparação do material, o paciente já deve começar a ser pré-oxigenado. A pré-oxigenação visa trocar o nitrogênio presente ao longo do trato respiratório do paciente por oxigênio (por isso, também é conhecida como denitrogenação). Isso faz com que haja uma alta quantidade de moléculas de oxigênio no trato respiratório, e essas moléculas irão se difundir pela membrana alvéolo capilar e garantir que o paciente permaneça sem dessaturar mesmo que fique 3-5 minutos sem ter nenhuma ventilação.

O objetivo é que o paciente consiga chegar numa SpO2 acima de 94-95%. Para isso, devemos fornecer oxigênio com o dispositivo adequado. No cenário de emergência, isso pode variar muito. Alguns pacientes podem conseguir isso com uma máscara facial, outros pacientes podem necessitar de máscaras não reinalantes. De qualquer forma, não devemos (sempre que possível) ventilar o paciente, ou seja, “ambuzá-lo”.

Pré-tratamento

Idealmente, as drogas administradas aqui são feitas 3 minutos antes da sedação e do bloqueio neuromuscular, ou seja, é durante esse período que o paciente vai sendo pré oxigenado (e qualquer material que ainda não estiver pronto, vai sendo preparado).

Drogas mais utilizadas:

Droga	Dose	Função	Indicações
Lidocaína	1,5 mg/Kg	Reduz reatividade das vias aéreas	Broncoespasmo, hipertensão intracraniana
Fentanil	2-3 mcg/Kg	Reduz atividade simpática pela intubação	Síndrome coronariana, dissecção aórtica, hemorragias intracranianas, hipertensão intracraniana

Paralisia após indução

Se fizemos tudo certo, chegaremos nesse momento com o paciente monitorizado, estando com SpO2 acima de 94%, com um coxim na região occipital (não é cervical). Agora, devemos sedar e paralisar o paciente. A escolha da medicação depende da doença de base do paciente, a disponibilidade de drogas do serviço, e a experiência médica individual com o uso da medicação. Cada uma dessas drogas tem suas particularidades e o médico que se encontra no atendimento de pacientes graves deve estar atento para suas características.

Drogas sedativas e paralisantes mais utilizadas e suas doses usuais no departamento de emergência (essas doses variam de acordo com a bibliografia consultada; as doses podem ser diferentes fora do contexto do paciente crítico):

Droga	Dose	Quando evitar
Midazolam	0,5-1,5 mg/Kg	Instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca, hepatopatia, idosos
Propofol	1-2,5 mg/Kg	Hipotensão, insuficiência cardíaca
Quetamina	0,5-2 mg/Kg	Emergências hipertensivas, esquizofrênicos
Etomidato	0,3 mg/Kg	Sepse, epilepsia
Succinilcolina	1,5 mg/Kg	Hiperpotassemia ou risco de ter hiperpotassemia, hipertermia maligna
Rocurônio	0,6 mg/Kg

Posicionamento

Caso a cabeceira ainda não esteja a zero grau, devemos posicioná-la assim, garantir a posição do coxim na região occipital e fazer uma leve extensão da cabeça do paciente com a mão direita.

Confira o último texto da série “desafios da IOT”: A sequência lenta

Passagem do tubo orotraqueal

Devemos fazer a laringoscopia com a mão esquerda. O laringoscópio entra pelo lado direito da boca e deve empurrar a língua para a esquerda e ir escorregando pela língua até chegar na valécula. Somente quando ele já estiver na valécula, devemos começar a fazer força (isso é um passo importante para o sucesso e um erro frequente de pessoas ainda inexperientes) para cima e para frente.

Ao visualizar a glote do paciente devemos passar o tubo orotraqueal. Após ele passar pelas cordas vocais, podemos retirar o fio guia. Na maioria das pessoas, ao deixarmos o número 22 na altura da rima labial estaremos deixando o tubo numa altura adequada.

Pós-intubação

Enquanto o tubo não estiver fixado, você não deve soltar o tubo orotraqueal. Os próximos passos dependem das outras pessoas da equipe ao seu redor para que não ocorra nenhuma confusão: insufle o “cuff” do tubo; cheque se o tubo está bem posicionado auscultando o epigástrio, as bases pulmonares e os ápices pulmonares. Se o tubo estiver bem posicionado, fixe o tubo. Nesse momento, você já pode fazer uma reavaliação clínica do paciente, começando pelos seus sinais vitais.

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Referências:

• Mace SE. Challenges and advances in rapid sequence intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26: 1043-1068.
• Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LJ, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014; 48(1): 62-76.