Irritabilidade na infância: desenvolvimento natural ou sintoma de TOD, TEA ou TDAH

A queixa de irritabilidade está entre os motivos mais frequentes de procura por avaliação em saúde mental na infância e na adolescência.^1,2 Sua interpretação clínica é dificultada pelo fato de que uma mesma descrição oferecida pelos cuidadores, a de uma criança que reage de forma explosiva a contrariedades, abrange tanto o comportamento esperado do pré-escolar típico quanto quadros que demandam acompanhamento prolongado.^1,2 A distinção entre a irritabilidade própria do desenvolvimento e a irritabilidade sintomática constitui, portanto, tarefa da avaliação pediátrica de rotina.

Definição do sintoma de irritabilidade

A irritabilidade carece de definição uniforme, sendo descrita por pelo menos 21 acepções distintas na literatura e não recebendo caracterização consistente no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5).³ Para a prática clínica, podemos compreender que a irritabilidade corresponde a uma propensão à raiva com potencial de comprometer o funcionamento da criança.¹

Do ponto de vista fenomenológico, a irritabilidade organiza-se em duas dimensões complementares. A dimensão fásica compreende os acessos de raiva, isto é, episódios de explosão verbal ou de agressão física desproporcionais ao evento desencadeante, ao passo que a dimensão tônica corresponde ao humor de base persistentemente irritável, expresso por uma criança emburrada e facilmente contrariada mesmo no intervalo entre os episódios.^1,3 Ainda que habitualmente associadas, essas dimensões podem apresentar cursos, mecanismos genéticos e respostas terapêuticas distintos.¹

Subjacente a ambas as dimensões, situa-se uma baixa tolerância à frustração.⁴ Em termos práticos, a irritabilidade pode ser compreendida como a manifestação frequente de acessos de raiva e de baixa tolerância à frustração quando comparada à dos pares, enquanto a frustração define-se como a resposta emocional ao bloqueio de um objetivo ou à ausência de uma recompensa esperada.^4,5 De maneira coerente com esse modelo, um estudo que avaliou os sintomas em tempo real identificou a frustração como o nó central da rede sintomática, ou seja, o elemento que tende a impulsionar os demais.⁵

Relevância da identificação adequada na consulta de rotina

O reconhecimento da irritabilidade na consulta de rotina justifica-se por seu valor prognóstico, e não apenas pelo desconforto que representa para a criança, sua família e seus cuidadores.¹ A irritabilidade associa-se a prejuízo funcional e a risco de suicídio de maneira independente do diagnóstico que a acompanha, e, em estudos longitudinais, seus aumentos frequentemente antecedem o comportamento suicida.¹ No plano assistencial, os acessos de raiva constituem problema de saúde pública relevante, uma vez que respondem por parcela expressiva dos encaminhamentos a serviços de emergência, escolas e unidades de internação, de modo que a irritabilidade grave corresponde a algo entre 50% e 75% das internações psiquiátricas na infância.³

A queixa, contudo, é subestimada com facilidade, porque as manifestações comportamentais da raiva tendem a desviar a atenção do quadro subjacente.² Em uma coorte de adolescentes internados com Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor (TDDH), dois terços apresentavam transtorno motor e/ou de linguagem associado, condições tratáveis que passam despercebidas quando a avaliação se concentra apenas no comportamento explosivo.² Recomenda-se, por essa razão, a avaliação sistemática da irritabilidade com instrumentos específicos, assim como a incorporação dessa triagem à atenção primária pediátrica.¹

A irritabilidade no desenvolvimento típico ao longo das faixas etárias

A expressão da irritabilidade acompanha o desenvolvimento, de modo que a frequência e a intensidade dos acessos de raiva variam com a idade.¹ Esses acessos atingem pico na primeira infância e declinam ao longo da vida, sendo observados na totalidade das crianças pequenas.¹ Do ponto de vista das trajetórias, entre 44% e 82% dos indivíduos mantêm níveis baixos e estáveis de irritabilidade desde a primeira infância até o início da adolescência, ao passo que de 2% a 5% apresentam níveis elevados, persistentes ou crescentes.¹

Na primeira infância e na idade pré-escolar, alguns parâmetros quantitativos auxiliam a delimitação do que é esperado.³ Em levantamentos epidemiológicos, as birras são relatadas em mais de 80% dos pré-escolares e apresentam duração previsível, situada em torno de dois minutos, aos 18 meses, e de quatro a cinco minutos, entre os 3 e 4 anos de idade, razão pela qual a presença de sintomas de baixa intensidade é considerada normativa.³

Na idade escolar, os acessos tornam-se menos frequentes, embora persistam em uma parcela das crianças.³ Em uma amostra comunitária, 11% das crianças de 6 anos apresentavam birras três vezes por semana, ao passo que apenas 3,6% exibiam explosões destrutivas. E, em levantamento com escolares de 9 a 13 anos, birras frequentes, definidas pela ocorrência três vezes por semana, e graves foram observadas em 6,3% a 7,1% da população estudada.³ Quanto ao conteúdo, os episódios dessa faixa assemelham-se aos das crianças pré-escolares, com gritos, batidas de porta e agressão dirigida a objetos e a pessoas, diferenciando-se pela maior duração e pela maior gravidade da agressão e da destruição de propriedade.³ As diferenças entre os sexos, ausentes nas crianças mais novas, tornam-se mais evidentes na idade escolar, com maior frequência de comportamentos disruptivos entre os meninos, ao menos nas culturas ocidentais.³

Na adolescência, a irritabilidade tende a reduzir-se em relação às faixas anteriores, ainda que episódios de intensidade acentuada permaneçam clinicamente relevantes.³ Por exemplo, em um levantamento populacional de comorbidade, 14% dos adolescentes relataram ao menos três episódios de ataques de raiva ao longo da vida.³ A persistência da irritabilidade nessa fase adquire peso prognóstico, uma vez que os acessos de raiva, correspondentes à dimensão fásica, predizem uso de substâncias e comportamentos sexuais de risco, e a irritabilidade medeia a associação entre o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e problemas relacionados ao álcool.¹ Convém acrescentar que a dimensão tônica prediz de maneira específica transtornos depressivos e de ansiedade, ao passo que a dimensão fásica prevê transtornos externalizantes, como o Transtorno por Uso de Substâncias (TUS) e o transtorno de conduta, e que o aumento da irritabilidade frequentemente antecede o comportamento suicida, sobretudo quando já há irritabilidade elevada no meio da infância.^1,3

O afastamento do padrão esperado também pode ser mensurado em qualquer faixa.³ As birras pré-escolares de maior gravidade caracterizam-se pela frequência diária, duração superior a cinco minutos, intensidade da agressão e contexto de ocorrência, sobretudo quando há agressão significativa dirigida a um adulto que não é o cuidador.³ Entre os preditores de persistência dos acessos após os 6 anos de idade, figuram episódios de frustração ao menos três vezes por semana, além de birras fora do ambiente familiar, diante de pessoas desconhecidas, ou sem motivo aparente ao menos uma vez por mês.³ Marcadores de irritabilidade atípica, entre os quais a desregulação que conduz a criança à exaustão durante a crise, a ocorrência em contextos inesperados, como durante atividades prazerosas, e a frequência elevada, diária ou superior, podem ser identificados já a partir dos 12 meses de idade.¹ Tais indicadores distinguem a birra autolimitada daquela que prediz dificuldades persistentes de humor e de comportamento e que justifica intervenção precoce.³

O perfil clínico da irritabilidade sintomática no TOD, TEA e TDAH

Quando a irritabilidade ultrapassa os limiares descritos e compromete o funcionamento, impõe-se a investigação do transtorno de base, já que se trata de um construto transdiagnóstico, presente em múltiplos quadros, cujo padrão de apresentação orienta a hipótese diagnóstica.¹

A irritabilidade crônica constitui um dos principais domínios clínicos do TOD, a ponto de a Classificação Internacional de Doenças (CID-11) não ter adotado o TDDH e ter introduzido, em seu lugar, um subtipo de transtorno de oposição desafiante caracterizado por irritabilidade e raiva crônicas.¹ O recorte clínico habitual é de natureza quantitativa e considera a ocorrência de acessos de raiva graves em frequência igual ou superior a três vezes por semana acompanhados de irritabilidade persistente nos intervalos.³

No Transtorno do Espectro Autista (TEA), a irritabilidade manifesta-se, em geral, no contexto de uma desregulação emocional mais ampla, que inclui excitabilidade, ansiedade e labilidade.¹ O elemento distintivo reside no desencadeante, uma vez que as explosões se relacionam a fatores sensoriais e a alterações de rotina.⁶ Em estudo latino-americano com 689 crianças com TEA, a condição de mau humor ou de um dia ruim configurou o único desencadeante associado ao aumento da probabilidade de todos os tipos de explosão, com razões de chance entre 2,30 e 4,84, ao passo que a alteração da própria rotina elevou a probabilidade de agitação motora.⁶ Do ponto de vista mecanicista, a desatenção pode gerar frustração por bloqueio de objetivo no TDAH, enquanto a violação da preferência por invariância pode desencadear a explosão no TEA.¹

No TDAH, a irritabilidade é frequente, ainda que não integre os critérios diagnósticos.¹ Mais da metade dos jovens com TDAH apresenta desregulação emocional, e aproximadamente 40% das crianças de 7 a 12 anos com o transtorno exibem irritabilidade extrema, caracterizada pela ocorrência de acessos de raiva frequentes e desproporcionais ao gatilho (componente fásico) com humor de base persistentemente irritável e “rabugento” entre os episódios (componente tônico), de forma incompatível com a etapa do desenvolvimento e com prejuízo funcional,¹ enquanto as estimativas de coocorrência entre TDAH e irritabilidade situam-se entre 30% e 50%.^4,5 Também nesse quadro, o mecanismo predominante corresponde à intolerância à frustração e à resposta desregulada ao bloqueio de objetivo.⁵

Cabe registrar a sobreposição sintomática entre esses quadros, o que impõe cautela diagnóstica. O TDDH compartilha sintomas com o TOD, o TDAH e a depressão maior, e a evidência de tratamento específico permanece limitada e heterogênea, de modo que o mapeamento do padrão e do prejuízo funcional apresenta maior utilidade clínica do que a atribuição isolada de um rótulo diagnóstico.⁷

Perguntas que orientam o raciocínio clínico durante a anamnese

A diferenciação inicial entre variação do desenvolvimento e sintoma não requer instrumentos extensos, podendo apoiar-se em três perguntas que estruturam o raciocínio clínico durante a anamnese.

A primeira delas indaga se a irritabilidade ocorre apenas em casa ou também na escola e em outros contextos. A irritabilidade grave associa-se a prejuízo nos ambientes doméstico e escolar e na relação com os pares, e a ocorrência de explosões em múltiplos contextos figura entre os indicadores de significância clínica, sendo que, nas crianças menores, a agressão relevante dirigida a um adulto que não é o cuidador representa marcador adicional de gravidade.^1,3 Recomenda-se atenção metodológica ao fato de que a concordância entre informantes é modesta, razão pela qual eventuais divergências entre o relato dos cuidadores e o do ambiente escolar não devem ser tratadas como ruído, mas como informação a ser explorada em detalhe.¹

A segunda pergunta investiga se, após a explosão, a criança se apresenta aliviada, arrependida ou indiferente. Os instrumentos de avaliação de explosões investigam tanto o comportamento exibido durante a crise quanto o estado emocional subsequente.³ A relevância dessa informação é de ordem prática, pois a determinação de que as explosões decorrem de estímulos internos e de pensamento desorganizado ou, alternativamente, de respostas reativas mal adaptadas a conflitos interpessoais constitui distinção crítica para o planejamento terapêutico, e o estado que sucede a crise auxilia a situar a criança nesse eixo.³

A terceira pergunta verifica se existe algum desencadeante previsível. A previsibilidade do gatilho constitui dado clínico relevante, uma vez que as explosões tendem a emergir quando a criança se percebe sobrecarregada diante de um conflito interpessoal e da frustração associada a uma necessidade percebida como não atendida.³ No TEA, os antecedentes costumam ser identificáveis e recorrentes, como a necessidade de esperar, a alteração da rotina ou a execução de uma tarefa difícil.⁶ A caracterização do desencadeante por meio de análise funcional do comportamento é o que possibilita intervir sobre os fatores que disparam e reforçam a explosão.³

Investigação, encaminhamento e definição do especialista

A conduta inicial cabe ao próprio pediatra, e a avaliação diagnóstica deve considerar as condições e situações associadas às explosões, sendo que o emprego de instrumentos padronizados auxilia a quantificação da gravidade e o acompanhamento da resposta.³ Uma triagem adequada combina uma medida específica de irritabilidade, uma medida de explosões e uma medida ampla de psicopatologia.¹

Sempre que as condições clínicas permitirem, a abordagem terapêutica deve ser conduzida pelo manejo do quadro primário.¹ Nos casos de TDAH associado à irritabilidade, recomenda-se a otimização inicial da medicação para o TDAH, quando houver diagnóstico estabelecido e plano terapêutico indicado, uma vez que os estimulantes podem reduzir a irritabilidade nesse contexto.¹ Intervenções direcionadas ao núcleo do transtorno subjacente também atenuam as explosões³, e o treinamento parental constitui a intervenção não farmacológica mais bem estudada¹, com tamanho de efeito em torno de 0,5.³

O encaminhamento está indicado quando a irritabilidade não regride após o tratamento do transtorno primário, cenário apontado pela literatura como prioritário e ainda carente de evidência robusta.¹ Dois destinos merecem consideração. O primeiro é o serviço de saúde mental da criança e do adolescente, tanto para os quadros persistentes quanto para o uso criterioso de medicação.^1,3 O segundo destino corresponde à triagem de comorbidades do desenvolvimento, de natureza motora e de linguagem, frequentemente encobertas pela manifestação da raiva e passíveis de remediação quando identificadas, o que pressupõe abordagem multidisciplinar.²

A criança pequena, cujas birras duram de dois a cinco minutos, ocorrem no ambiente doméstico e se dirigem ao cuidador, situa-se, com maior probabilidade, na trajetória esperada do desenvolvimento.³ Em contraste, a criança que apresenta explosões diárias, prolongadas, presentes em múltiplos contextos, que culminam em exaustão e comprometem o funcionamento, encontra-se fora do padrão esperado.^1,3 Entre esses extremos, as três perguntas relativas ao local de ocorrência, ao desfecho da crise e ao desencadeante somadas à investigação do transtorno de base fornecem os elementos necessários para a decisão fundamentada entre observar, tratar ou encaminhar. A raiva corresponde à queixa manifesta, mas a avaliação clínica não deve permitir que ela obscureça o quadro subjacente.²