Hematoquezia em bebês e seus diagnósticos diferenciais

Hematoquezia é definida como sangramento intestinal baixo, com eliminação de sangue vivo através do reto. Embora seja um sintoma assustador para a família, nem sempre é sinal de doença grave. 

A idade do bebê, sua história familiar, exame físico, sintomas associados e estado geral fornecem pistas importantes sobre a provável etiologia e devem ser considerados antes mesmo da solicitação de qualquer exame complementar. 

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Principais causas de hematoquezia em bebês 

Além da clássica proctocolite alérgica (food protein-induced allergic proctocolitis – FIAP), patologias infecciosas, doenças genéticas, trauma local e malformações congênitas também podem cursar com hematoquezia como principal manifestação.  

Dentre estas, estão incluídas disenteria, coagulopatia, enterocolite necrotizante (ECN), doença inflamatória intestinal (DII) de início precoce, divertículo de Meckel, má-rotação intestinal e a intussuscepção, cuja patogênese é desconhecida. 

Investigação diagnóstica 

Inicialmente, é importante afastar as causas mais graves de hematoquezia, aquelas que demandam pronto diagnóstico e tratamento. O estado geral do bebê por si só já é capaz de auxiliar neste raciocínio, considerando que bebês ativos e sem sinais de alarme têm como diagnósticos mais prováveis  FIAP, fissura anal e divertículo de Meckel. 

Pacientes com queixas de vômitos, distensão abdominal, choro intenso e/ou recusa alimentar devem ser estabilizados hemodinamicamente e investigados para doenças como intussuscepção, má rotação intestinal e ECN, geralmente através de exames de imagem, especialmente radiografia simples e ultrassonografia de abdome. 

A idade de início dos sintomas é mais um dado valioso, já que doenças como coagulopatias (deficiência de fatores de coagulação, doença hemorrágica do recém-nascido e plaquetopenia autoimune), má rotação intestinal, enterocolite necrotizante e a própria FIAP tendem a se apresentar mais precocemente, ainda nos primeiros meses de vida. O divertículo de Meckel por sua vez é causa rara de hematoquezia em menores de seis meses. 

Além disso, as histórias gestacional e familiar também são capazes de fortalecer algumas hipóteses. Apenas o fato de o bebê não ser prematuro praticamente exclui a possibilidade de ECN, ao passo que relatos, na família, de  alergia ou manifestações clínicas compatíveis com coagulopatia reforçam essas hipóteses. 

Proctocolite alérgica  

Embora os dados de frequência de FIAP sejam escassos, ela parece ser a causa mais comum de hematoquezia em bebês. A doença cursa com sangramento retal leve a moderado, intermitente, em um bebê clinicamente estável, com bom ganho ponderal e sem outras queixas relacionadas. 

Não há um exame com sensibilidade ou especificidade adequada para esse diagnóstico, sendo o padrão-ouro o teste de provocação oral (TPO). Por se tratar de uma manifestação não mediada por IgE e de curso benigno, o teste não precisa ser supervisionado. O procedimento é diferente dependendo do contexto em que os sintomas se iniciaram.  

Em bebês amamentados exclusivamente ao seio materno, está indicada restrição completa de leite e derivados da dieta materna. Nos casos em que os sintomas se iniciaram após a introdução de uma fórmula infantil, não é necessário restringir a dieta da mãe, apenas do bebê. A melhora ocorre em alguns dias, mas pode levar até algumas semanas. Usualmente, é orientada restrição por duas a quatro semanas seguida por reintrodução do leite após melhora dos sintomas, a fim de estabelecer causalidade. 

Quando não há melhora do quadro clínico, avalia-se a restrição de outros alimentos altamente alergênicos, como soja, ovo e trigo ou mesmo a investigação de outros diagnósticos diferenciais, sempre com base na clínica do paciente. 

A maioria dos bebês com FIAP toleram o leite ao fim do primeiro ano de vida, sendo geralmente uma doença de curso benigno e autolimitado.   

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Comentários  

Vale destacar que condutas frequentes na prática clínica para investigação de FIAP, como uso de água oxigenada para confirmar presença de sangue nas fezes, pesquisa de sangue oculto e dosagem de calprotectina fecal, têm seu uso limitado por falta de evidência científica e não devem ser realizados rotineiramente.