Crianças e adolescentes com TDAH: critérios de transição para não estimulantes

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um transtorno do neurodesenvolvimento frequente na infância e adolescência, associado a prejuízos acadêmicos, sociais e familiares.^1,2 Embora os psicoestimulantes sejam opções farmacológicas amplamente utilizadas no TDAH, a condução do tratamento a longo prazo exige reavaliações sistemáticas e individualizadas.^2,3 A manutenção do tratamento sem critérios periódicos de revisão ou a descontinuação sem planejamento e acompanhamento podem comprometer a adequada avaliação da relação entre benefícios, riscos e necessidade de continuidade terapêutica.^2-4

O tratamento farmacológico do TDAH inclui estimulantes (metilfenidato e anfetaminas) e não estimulantes (atomoxetina e agonistas alfa-2).^1,2 As duas classes reduzem os sintomas centrais e também melhoram a qualidade de vida de crianças e adolescentes.¹ Retirar um estimulante pode significar reduzir a dose, suspendê-lo ou substituí-lo, e a escolha depende da resposta clínica, dos eventos adversos e dos objetivos do tratamento.^3,4 Conhecer as alternativas não estimulantes, como o cloridrato de atomoxetina, é o que permite mudar de estratégia quando o estimulante deixa de ser a melhor opção.^5-7

Quando a suspensão do estimulante passa a ser uma opção terapêutica?

A decisão de considerar a redução ou suspensão de um psicoestimulante deve decorrer de um processo estruturado de revisão farmacológica, levando em conta sintomas, funcionalidade, eventos adversos, preferências do paciente e da família e evolução clínica ao longo do tratamento.^3,4

• Remissão sustentada e estabilidade clínica: após 9 a 12 meses de remissão ou melhora estável, ou um ano sem sintomas, sem necessidade recente de ajuste de dose e sem piora quando doses são esquecidas, pode-se considerar um teste supervisionado de redução ou suspensão, desde que haja acompanhamento clínico e possibilidade de reinstalação do tratamento, caso ocorra deterioração funcional.^3,4
• Eventos adversos físicos ou neuropsiquiátricos: o aparecimento ou a manutenção de eventos adversos clinicamente significativos, como alterações importantes do apetite ou peso, dificuldades relacionadas ao sono ou outros efeitos que comprometam a tolerabilidade, é o motivo mais comum de interrupção do estimulante.^3,4 Irritabilidade, alterações de humor ou outros efeitos psicológicos e comportamentais que surgem ou pioram com o estimulante exigem distinguir efeito adverso, comorbidade e evolução do próprio quadro, pois cada hipótese leva a uma conduta diferente.³
• Polifarmácia e cascata de prescrição: a necessidade de introduzir medicamentos adicionais predominantemente para manejar efeitos adversos relacionados ao tratamento inicial deve motivar revisão do esquema farmacológico como um todo.^3,7 Duas ou mais medicações da mesma classe ou três a quatro psicotrópicos simultâneos sinalizam polifarmácia potencialmente inadequada.³
• Falta de eficácia ou redução da resposta terapêutica: resposta insuficiente após titulação adequada ou aparente redução do benefício ao longo do tempo justificam reavaliação diagnóstica, da adesão, da dose, de fatores contextuais e da estratégia farmacológica.^2-4
• Preferência do paciente e da família: as preferências do paciente e dos responsáveis devem integrar o processo de decisão compartilhada, especialmente quando existem dúvidas quanto à necessidade de continuidade da abordagem ou interesse em avaliar o funcionamento sem a medicação.^3,4

Riscos da manutenção sem reavaliação periódica

A manutenção do tratamento com psicoestimulantes requer reavaliação clínica periódica, considerando que a resposta terapêutica, a tolerabilidade, o impacto funcional e a necessidade de continuidade podem variar ao longo do desenvolvimento.^3,4

Do ponto de vista cardiovascular, os medicamentos utilizados para TDAH podem estar associados a pequenas alterações na pressão arterial e na frequência cardíaca, reforçando a importância do acompanhamento clínico.⁸ Alterações relacionadas ao apetite, peso e crescimento também integram os parâmetros que devem ser acompanhados durante o uso prolongado de estimulantes na população pediátrica.^3,4

Essa vigilância funciona melhor quando é compartilhada entre pediatra, que acompanha crescimento e sinais vitais, e neurologista ou psiquiatra infantil, que conduz o tratamento do TDAH, envolvendo também a família e a escola.^3,7

Suspensão planejada: como funciona?

Nos estudos de retirada controlada, cerca de 26% a 30% das crianças e adolescentes não pioraram ao suspender o estimulante, enquanto os demais apresentaram recorrência dos sintomas ou deterioração funcional, em geral nas primeiras duas semanas.⁴ Os que interrompem a medicação também relatam pior qualidade de vida do que os que a mantêm.¹ Por isso, a suspensão deve ser feita como um teste planejado: cerca de uma semana sem a medicação, com avaliação em casa e na escola, e, se o resultado for inconclusivo, um teste controlado por placebo de três a quatro semanas.⁴ Convém escolher um período de menor estresse, longe de provas e de outras mudanças importantes.^3,7

Após a suspensão, deve-se avaliar se eventuais mudanças representam recorrência dos sintomas do TDAH, alterações transitórias relacionadas à retirada ou manifestações de condições clínicas e comportamentais concomitantes.^3,4 Sintomas de retirada costumam surgir em horas a dias, incluir queixas físicas (como fadiga, cefaleia e cãibras) e melhorar rapidamente se a medicação for reintroduzida. Já a recaída tende a surgir depois e a reproduzir os sintomas do TDAH.³

Como os medicamentos não estimulantes agem?

O rápido início da ação e a disponibilidade de apresentações de meia-vida curta dos estimulantes permitem ajustar a dose ou fazer pausas em poucos dias.⁴ Os não estimulantes agem por outros mecanismos e demoram mais a gerar resposta: com a atomoxetina, o efeito pleno sobre os sintomas costuma levar de duas a quatro semanas.^1,2,5 Em crianças e adolescentes, a atomoxetina também melhora a qualidade de vida, e esse efeito não variou com a duração do tratamento nos estudos analisados.¹ Essa diferença de latência orienta a transição e o monitoramento descritos adiante.¹

O cloridrato de atomoxetina é um inibidor seletivo do transportador pré-sináptico de noradrenalina, que reduz a recaptação e aumenta a disponibilidade sináptica desse neurotransmissor.^5,6 No córtex pré-frontal, o transportador de noradrenalina também participa da remoção de dopamina da fenda sináptica.⁵ Dessa forma, a atomoxetina aumenta a disponibilidade de noradrenalina e dopamina nessa região cerebral, com efeito comparativamente menor sobre a neurotransmissão dopaminérgica em regiões associadas ao sistema de recompensa.⁵ Esse perfil farmacológico contribui para sua resposta terapêutica no TDAH e para seu baixo potencial de abuso em comparação aos psicoestimulantes.^5,6

Eficácia clínica e perfil posológico em pacientes pediátricos

O cloridrato de atomoxetina é indicado para o tratamento do TDAH em adultos, adolescentes e pacientes pediátricos com idade superior a 6 anos, conforme bula aprovada no Brasil.⁹

A resposta clínica à atomoxetina ocorre progressivamente ao longo do tratamento.^5-7 Benefícios podem surgir nas primeiras semanas, enquanto a magnitude da resposta pode aumentar com a continuidade da terapia.^5,6 Por essa razão, a avaliação da eficácia deve considerar conjuntamente o tempo de tratamento, a dose alcançada, a tolerabilidade e a evolução clínica do paciente.^5-7

A posologia pediátrica da atomoxetina é estabelecida de acordo com o peso corporal. Para crianças e adolescentes com até 70 kg, recomenda-se dose inicial de, aproximadamente, 0,5 mg/kg/dia. Após no mínimo três dias, a dose pode ser aumentada para, aproximadamente, 1,2 mg/kg/dia, que corresponde à dose-alvo usual. A dose máxima recomendada é de 1,4 mg/kg/dia ou 100 mg/dia, o que for menor.⁹ Como a atomoxetina é disponibilizada em cápsulas de doses fixas, a dose calculada em mg/kg deve ser compatibilizada com as apresentações disponíveis (cápsulas de 10, 18, 25, 40, 60, 80 e 100 mg). Vale ressaltar que essas cápsulas não devem ser abertas nem fracionadas.⁹

Para crianças e adolescentes com peso superior a 70 kg, a dose inicial recomendada é de 40 mg/dia. Após no mínimo três dias, a dose pode ser aumentada para aproximadamente 80 mg/dia. A dose máxima recomendada é de 100 mg/dia.⁹

Não há evidências de benefício adicional relevante com doses superiores à dose máxima recomendada.^5,9

Estratégia de transição de prescrição

Nem toda retirada de estimulante exige substituição. Quando é preciso manter tratamento farmacológico, a atomoxetina tem vantagens em algumas situações. Em crianças com tiques, trata o TDAH sem agravá-los. A presença de comorbidades deve integrar a escolha terapêutica, considerando evidências de eficácia sobre os sintomas do transtorno, tolerabilidade e características clínicas de cada paciente.⁵ Quando há preocupação com uso indevido ou desvio de estimulantes, pesa a seu favor o risco de abuso desprezível.⁵ Na presença de transtorno opositor desafiador, doses maiores podem ser necessárias.⁵ Nos demais casos (evento adverso ao estimulante ou resposta insuficiente após titulação adequada), a escolha segue os critérios descritos no início do texto, considerando as preferências da criança e da família.^3,4

Não há um esquema único de troca, mas três princípios orientam a decisão. Primeiro: como a resposta à atomoxetina se desenvolve progressivamente ao longo das primeiras semanas de tratamento (de duas a quatro), a retirada do estimulante deve ser planejada de modo a reduzir o risco de perda transitória do controle dos sintomas durante o período de transição.⁵ Segundo: recomenda-se alterar um medicamento de cada vez, para que uma eventual piora possa ser atribuída à mudança correta.^3,7 Terceiro: estimulantes em monoterapia, geralmente, podem ser suspensos sem desmame, embora possam ocorrer sintomas transitórios, como fadiga, insônia, sonhos vívidos e irritabilidade. Quando o estimulante está associado a antipsicóticos, a retirada exige mais cautela, pelo risco de discinesia.³ O ritmo da transição depende, portanto, do motivo da troca: um evento adverso importante pode justificar a retirada imediata, enquanto trocas eletivas permitem uma sequência mais gradual.^3,4

O que monitorar depois da troca?

A introdução da atomoxetina e a retirada do estimulante devem ser acompanhadas por avaliação clínica estruturada, com atenção à eficácia, tolerabilidade, parâmetros cardiovasculares e evolução comportamental.^5,6,8,9

A pressão arterial e a frequência cardíaca devem ser avaliadas antes do início do tratamento e acompanhadas durante seu curso, especialmente após ajustes de dose. A atomoxetina pode estar associada a pequenos aumentos de frequência cardíaca e pressão arterial, motivo pelo qual esses parâmetros integram o acompanhamento de segurança.^8,9

Entre os eventos adversos descritos com atomoxetina na população pediátrica encontram-se manifestações gastrointestinais, diminuição do apetite, sonolência e fadiga. Em crianças de 6 a 11 anos, a redução do apetite ocorreu em 18,1% dos tratados com atomoxetina, contra 5,3% com placebo, com perda média de 0,58 kg em seis a oito semanas; crianças de 6 a 7 anos tiveram mais sedação e dor abdominal.⁵ A ocorrência, intensidade e persistência desses sintomas devem ser avaliadas durante o acompanhamento clínico e consideradas nas decisões sobre titulação e continuidade do tratamento.^5,6,9

A atomoxetina é metabolizada predominantemente pelo CYP2D6, e variantes genéticas dessa enzima podem produzir diferenças importantes na exposição sistêmica ao fármaco e em sua tolerabilidade.^5,6 Metabolizadores lentos do CYP2D6 podem apresentar exposição à atomoxetina substancialmente maior do que metabolizadores normais (cerca de 10 vezes, em estudos de dose única em crianças).^5,6 A presença de metabolismo reduzido ou o uso concomitante de inibidores potentes do CYP2D6 (como paroxetina, fluoxetina e quinidina; a fluoxetina chegou a aumentar em 3,4 vezes o pico de concentração da atomoxetina) deve, portanto, ser considerada durante a titulação e o monitoramento clínico.^6,9 Em situações selecionadas, recursos de farmacogenética ou monitoramento terapêutico de fármacos podem contribuir para a individualização do tratamento, quando disponíveis e clinicamente indicados.⁶

Em crianças e adolescentes, alterações comportamentais, surgimento ou piora de ideação suicida e mudanças importantes do humor devem ser monitorados, especialmente no início do tratamento e após ajustes de dose.⁹

Considerações finais

Manter, reduzir, suspender ou substituir um estimulante deve resultar de reavaliação periódica e decisão compartilhada com o paciente e sua família.^3,4 Quando a continuidade do tratamento farmacológico é necessária e uma estratégia não estimulante é considerada, a atomoxetina constitui uma opção terapêutica cuja utilização deve respeitar a posologia aprovada, o caráter progressivo da resposta e o monitoramento de eficácia e tolerabilidade.^5,6,9

Mais do que estabelecer um momento fixo para a retirada do estimulante, o objetivo da reavaliação é verificar continuamente se o tratamento permanece necessário, efetivo e bem tolerado. A individualização da conduta e o acompanhamento do funcionamento da criança ou do adolescente permanecem centrais durante todo o processo terapêutico.^3,4,7