Rinite: um overview pelos tratamentos da doença

A rinite é caracterizada pela inflamação da mucosa nasal. É uma condição extremamente frequente na prática médica com prevalência média mundial estimada de 29,4%, segundo revisão recente realizada por Savourè et al.¹, sendo 12% rinite não alérgica e 18% rinite alérgica, gerando alto impacto na qualidade de vida e produtividade. Essa condição não está somente presente nos consultórios de otorrinolaringologistas, mas também clínicos, pediatras, alergistas, pneumologistas, cardiologistas, geriatras e diversas outras especialidades. Dessa forma, o diagnóstico correto para instituição da terapia adequada é de grande importância e interesse em todas as especialidades clínicas.

Devemos ter em mente que as rinites não são todas alérgicas. Quanto à etiologia, as rinites podem ser classificadas em alérgicas, não alérgicas e mistas. Entre as não alérgicas podemos citar rinites infecciosas, ocupacionais, induzida por drogas, rinite do esporte, hormonais, irritativas, emocionais, gustatórias, atróficas, senis e idiopáticas^2,3.

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DIAGNÓSTICO

As pessoas com rinite, independentemente da etiologia, irão manifestar sintomas semelhantes como rinorreia, obstrução nasal, espirros, coriza, prurido, nasal, ocular e faríngeo. Devido a essa semelhança é importante individualizar na história clínica fatores que irão direcionar o nosso diagnóstico.

Devemos, portanto, avaliar:

• Idade de início dos sintomas: considerando que na idade pré-escolar há grande prevalência de rinites infecciosas, enquanto na idade escolar e adolescentes há maior prevalência de rinite alérgica. Quando os sintomas de rinite se iniciam na vida adulta iremos suspeitar majoritariamente de causas não infecciosas e não alérgicas.
• Tempo de evolução.
• Impacto na qualidade de vida.
• Características dos ambientes de habitação e trabalho.
• História pessoal e familiar de doenças atópicas: uma história positiva fala a favor de etiologia alérgica.
• Uso de medicamento: AAS (ácido acetilsalicílico), IECA (Inibidores da enzima conversora de angiotensina), amilorida, beta bloqueadores, risperidona, clorpromazina, amitriptilina, gabapentina, vasoconstritores tópicos, entre outras substâncias podem estar associadas a rinites medicamentosas.
• Fatores desencadeantes: Quando os sintomas são desencadeados por contato com poeira, pelo de animais, pólen iremos pensar em rinite alérgica. Caso sejam desencadeados por irritantes, como produtos químicos, nos direcionará para uma rinite irritativa. Por outro lado, quando eles são desencadeados por alimentação quente ou picante nos faz pensar em rinite gustatória e, se forem desencadeados por mudança de temperatura nos direciona para uma rinite idiopática (esse não é um mecanismo alérgico como muitos pacientes podem pensar). Além disso, é importante considerar que as rinites podem ser mistas.

No exame físico os sinais são variáveis, mas devemos ficar atentos à hipertrofia de cornetos inferiores, secreção hialina, palidez de mucosa nasal, edema de pálpebras, cianose periorbitária, linhas de Dennie-Morgan e prega horizontal acima da ponta nasal causada pelo ato frequente de coçar o nariz, também conhecida como saudação do alérgico. A endoscopia nasal não é mandatória, mas pode auxiliar o diagnóstico principalmente nos adultos e pacientes não responsivos à terapêutica inicial para excluir polipose, alterações anatômicas que causem obstrução nasal e avaliar presença de crostas ou perfurações septais que sugerem uma rinite atrófica³.

O diagnóstico é majoritariamente clínico, mas, para confirmação e direcionamento do tratamento, podemos lançar mão de exames complementares. Uma eosinofilia > 400/mm³ corrobora, mas não confirma, o diagnóstico de rinite alérgica, pois a eosinofilia pode estar presente em diversas parasitoses. O Prick test é o padrão ouro para confirmação da etiologia alérgica da rinite. Esse é um teste epicutâneo de alta disponibilidade, alta sensibilidade e baixo custo que testa vários antígenos de uma única vez com resultado rápido, em torno de 30 minutos³.

Quando não for possível realizar o Prick test por doenças dermatológicas como o dermografismo ou dermatites graves, impossibilidade de suspender anti-histamínicos e corticoides orais ou risco de reação grave adversa podemos solicitar a pesquisa de IgEs específicas no sangue. Prick test ou pesquisa de IgE específica negativos direcionam nosso diagnóstico para rinites não alérgicas, com exceção da rinite alérgica local em que esses testes serão negativos, mas ocorre reação mediada por IgE localizada na mucosa nasal. Para o diagnóstico dessa forma de rinite seria necessário teste de provocação nasal, no entanto não é muito utilizado na prática clínica³.

Pacientes com rinite alérgica persistente devem ser avaliados para asma e pacientes com asma devem ser avaliados para rinite uma vez que, segundo a Teoria das Vias Aéreas Unidas, rinite e asma podem ser consideradas diferentes apresentações de uma mesma doença e o controle inadequado de uma pode desencadear piora da outra, assim como o controle da rinite pode reduzir a dose necessária de corticoide inalatório para controle da asma^4,5.

CLASSIFICAÇÃO

Feito o diagnóstico devemos classificar os nossos pacientes. Segundo o Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), de 2001,² a classificação das rinites alérgicas é feita em:

– Intermitente: menos de 4 dias na semana ou menos de 4 semanas.

– Persistente: mais de 4 dias por semana e por mais de 4 semanas.

A intensidade dos sintomas pode ser classificada em:

– Leve quando nenhum dos seguintes problemas presente: alteração do sono, interferência nas atividades diárias, esportivas ou lazer, interferência escola ou trabalho, sintomas presentes incomodam

– Moderada/ severa quando um ou mais dos problemas acima estão presentes

Além disso podemos utilizar a escala visual analógica, que varia de 0 a 10 sendo EVA 0-3 leve, 3-7 moderada e >7 grave.

TRATAMENTO

Após o diagnóstico e classificação do nosso paciente iremos iniciar o tratamento, cujos pilares são: o controle ambiental e a farmacoterapia. No caso da rinite alérgica existe também a opção pela imunoterapia, único tratamento capaz de modificar o curso da doença, reduzindo a produção de IgE específica^2,3.

O controle ambiental consiste em afastar o agente desencadeador, no caso da rinite alérgica utilizar capas antiácaros em colchões e travesseiros, evitar varrer os cômodos e preferir limpeza com um pano úmido, uso de aspiradores de pó com filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance), higiene frequente de pelúcias (como alternativa pode-se congelar uma vez por semana), evitar carpetes, evitar que os pets subam na cama ou durmam no quarto. No caso da rinite irritativa evitar o contato com produtos químicos, fumaça de cigarro e poluição^2,3.

Todos os tipos de rinite se beneficiam da lavagem nasal com soro fisiológico. A lavagem nasal promove limpeza, diminuindo contato com agentes alergênicos e irritativos e aumenta o clearance mucociliar³.

Anti-histamínicos e anti-leucotrienos são opção na rinite alérgica. A associação de anti-histamínicos com descongestionantes pode aliviar sintomas nas rinites não alérgicas, mas deve ser usada por curto período, até sete dias, e com cautela, sendo contraindicados para pacientes com hipertensão arterial ou coronariopatia grave, retenção urinária e glaucoma de ângulo fechado^2-5.

Os corticoides tópicos têm papel importante tanto no tratamento das rinites alérgicas como não alérgicas e pelo seu efeito anti-inflamatório são utilizados como medicação preventiva^2,3.

Diversas são as opções de corticoides tópicos no mercado. Para a escolha podemos levar em consideração características como custo, praticidade do dispositivo, gosto e posologia. Mas, ainda mais importante é considerarmos eficácia e segurança da substância, o que se traduz pelo seu índice terapêutico (IT).

O índice terapêutico reflete o intervalo entre a dose causadora de eventos adversos e a dose clinicamente eficaz. Então, quanto maior o IT, maior a segurança da droga e menor a sua biodisponibilidade sistêmica. O furoato de fluticasona, por exemplo, tem um IT de 101, enquanto para a mometasona é de 66 e para a budesonida o IT é de 2,2⁶. As rinites idiopáticas e gustatórias podem se beneficiar do uso de anticolinérgicos tópicos como o brometo de ipratrópio.

O furoato de fluticasona tem uma afinidade de ligação ao receptor de glicocorticoides maior que outros corticosteroides, o que aumenta a retenção na mucosa nasal, resultando em maior potência local e menor biodisponibilidade⁶. Fatores importantes quando consideramos pacientes com outras comorbidades atópicas que irão também utilizar corticosteroides por outras vias. Além disso possui posologia cômoda, sendo utilizado uma vez ao dia e segurança para ser utilizado por pacientes acima de 2 anos de idade.