Whitebook: como identificar um melanoma cutâneo?

Esta semana, publicamos um quiz sobre melanoma cutâneo, aproveitando que o mês de dezembro possui a campanha de conscientização sobre o câncer de pele. Por isso, vamos abordar, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, a apresentação clínica da doença.

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Apresentação clínica

Anamnese

Quadro clínico: É subdividido em quatro tipos principais:

• Melanoma extensivo superficial:
  • Subtipo mais comum;
  • Inicialmente tem crescimento intraepidérmico horizontal/radial e, com a progressão da lesão, crescimento vertical;
  • Mácula pigmentada, em geral, marrom a enegrecida que pode evoluir aos poucos para placa, com assimetria, bordas irregulares, mais de uma cor e adquirir tamanho ≥ 5 mm de diâmetro (regra do ABCDE);
  • Pode surgir de novo (mais comum) ou de um nevo pré-existente;
  • Pode surgir em qualquer parte do corpo, mas é mais comum no tronco (homens) e nas pernas (mulheres);
  • A presença de área de regressão (parte da lesão hipopigmentada ou com despigmentação cinza aparente) é associada à pior prognóstico.

Melanoma nodular:

• É o segundo tipo mais comum;
• Pápula ou nódulo marrom, azul ou preto, geralmente de bordas regulares, não costumando seguir as características do ABCDE;
• Pode ulcerar e sangrar;
• Praticamente não possui fase de crescimento radial e já se inicia em crescimento vertical, o que tende a um pior prognóstico.

Lentigo maligno melanoma:

• É um subtipo menos comum, associado à fotoexposição crônica;
• Mais encontrado em indivíduos a partir da sétima década de vida;
• Mais comum na face ou outro local com fotodano;
• O lentigo maligno é considerado um melanoma in situ e cerca de 5% podem evoluir lentamente para lentigo maligno melanoma (invasivo);
• Mácula acastanhada, de bordas irregulares;
• Crescimento radial lento;
• Muitas vezes é difícil diferenciar de lentigos solares ou outras lesões em uma pele fotodanificada. Nesses casos, a dermatoscopia pode auxiliar muito para o diagnóstico.

Melanoma lentiginoso acral:

• Subtipo relativamente incomum;
• Mais encontrado em negros e asiáticos;
• Mácula palmoplantar, com variação de cores (castanho, marrom, cinza, enegrecida), bordas irregulares e crescimento radial. Com a evolução, pode se tornar um nódulo (crescimento vertical e invasivo);
• Melanoma ungueal é considerado um subtipo do lentiginoso acral e pode se manifestar com melanoníquia longitudinal (estrias irregulares, > 3 mm e sinal de Hutchinson são achados suspeitos).

Também existem outros subtipos mais raros:

• Melanoma desmoplásico: Células fusiformes com presença de fibras colágenas entremeadas;
• Melanoma amelanótico ou hipomelanótico:
  • Sem ou com pouco pigmento (melanina) na lesão;
  • Pode fazer parte de outros subtipos, como o nodular ou desmoplásico;
  • Mais observado na orelha, nariz e face.

Fora da pele, também pode ter melanoma no olho, meninge e mucosas.

Regra ABCDE:

• A = Assimetria: Observar se a lesão (“pinta”), ao ser dividida em duas metades, tem estas metades simétricas. Caso tenha um formato irregular, é uma suspeita;
• B = Bordas da lesão: Lesão (“pinta”) com bordas irregulares pode ser suspeita;
• C = Cores: Quanto mais cores diferentes (vermelho, branco, preto, tons cinza-azulados), mais suspeita é a lesão;
• D = Diâmetro: Considerado com maior risco quando ≥ 5 mm;
• E = Evolução: Uma lesão que progressivamente tem algum crescimento ou modificação deve ser investigada.

Metástases:

• Via linfática ou hematológica e 2/3 ficam confinados na área de drenagem local dos linfonodos;
• Metástase regional:
  • Metástase satélite: Até 2 cm do tumor primário;
  • Metástase em trânsito: De 2 cm do tumor primário até o primeiro linfonodo de drenagem;
  • Micrometástase: Nos linfonodos regionais, observada pela biópsia do linfonodo sentinela, mas não palpável e nem vista no exame de imagem (clinicamente oculta);
  • Macrometástase: Linfonodo regional palpável ou vista no exame de imagem (clinicamente evidente).
• Metástase à distância:
  • Nos demais órgãos;
  • A gravidade vai depender do subtipo do melanoma, se há metástase craniana, do nível sérico do LDH e do número de órgãos afetados.

Marcadores de gravidade (prognóstico):

• Índice de Breslow: Fator prognóstico mais importante;
• Nível de Clark: Não mais usado na oitava revisão da classificação do AJCC;
• Índice de mitose (mitose/mm²):
  • Não mais usado para melanoma fino na oitava revisão da classificação do AJCC;
  • Mas, de qualquer forma, deve ser um dado coletado para todo melanoma invasivo, pois é um fator prognóstico importante.
• Ulceração (reconhecida histologicamente);
• Acometimento linfonodal ou metástase à distância;
• Mutação BRAF V600 E:
  • Correlação com maior espessura do tumor, ulceração e menor sobrevida.

Fatores de risco:

• História prévia de melanoma;
• História familiar de melanoma (parente de primeiro grau);
• Fototipo baixo (I e II), cabelo loiro ou ruivo;
• Exposição solar (principal fator exógeno envolvido e principalmente quando intermitente e intensa na infância e adolescência);
• Presença de efélides e lentigos solares;
• História prévia de outro câncer de pele não melanoma;
• Presença de múltiplos nevos típicos/comuns (> 100 no adulto ou > 50 na criança);
• Presença > 1-5 nevos atípicos/displásicos (varia com a referência bibliográfica);
• Portador de síndrome associada com neoplasias (ex.: xeroderma pigmentoso);
• Portador de mutação genética e polimorfismo associado ao melanoma familial (CDKN2A, CDK4, BAP1, MC1R);
• Paciente imunodeprimido ou imunossuprimido.

Exame Físico

O exame físico com o auxílio do dermatoscópio, feito por profissional qualificado, permite o diagnóstico mais precoce do melanoma (melhor acurácia): Evidencia alterações antes delas serem clinicamente visíveis (antes de alterarem o ABCDE).

Todo paciente com lesão suspeita deve ser submetido a exame físico completo, incluindo avaliação das cadeias linfonodais, mucosas, couro cabeludo e genitália.

Lesões suspeitas ao olho nu, seguem a regra do ABCDE: Assimétricas, bordas irregulares, variação na coloração, diâmetro > 6 mm ou com mudança evolutiva de cor, tamanho ou presença de sintomas associados (sangramento, prurido local etc).

Lesões suspeitas também podem ser evidenciadas pelo “sinal do patinho feio”, em que procura-se por uma lesão que seja mais diferentes das demais.

Sinais de doença metastática exigem investigação com imagens sistêmicas (sinais de alarme): Nódulos subcutâneos, linfonodomegalia, dor óssea, dispneia, tosse, dor abdominal e sintoma neurológico.