Imagem multimodal orienta manejo da uveíte de Behçet

A uveíte de Behçet pode cursar com inflamação recorrente do segmento posterior, vasculite retiniana, infiltrados, edema macular e alterações do nervo óptico. Como a atividade pode persistir mesmo quando os sinais clínicos parecem controlados, a imagem multimodal tem papel central no reconhecimento da inflamação ativa, no acompanhamento da resposta terapêutica e na identificação de sequelas. 

Nesse contexto, a Multimodal Imaging in Uveitis (MUV) Taskforce elaborou recomendações baseadas em evidências e consenso para padronizar o uso e a interpretação dos exames de imagem na uveíte de Behçet. O documento reúne critérios para diagnóstico, monitoramento da atividade e a detecção de complicações, com ênfase em fotografia colorida de fundo de olho (retinografia), angiografia fluoresceínica e tomografia de coerência óptica (OCT). 

Consenso internacional padroniza critérios de imagem ocular 

O projeto MUV é uma iniciativa do International Uveitis Study Group voltada à padronização de achados de imagem em uveítes posteriores e panuveítes. Para a uveíte de Behçet, um subcomitê internacional de especialistas revisou a literatura publicada e analisou conjuntos representativos de imagens multimodais de doença ativa, em resolução e em estágio tardio. 

Foram incluídos 36 casos com conjuntos de imagens quase completos. As modalidades avaliadas foram retinografia, angiografia fluoresceínica, OCT, autofluorescência de fundo, angiografia com indocianina verde e angiografia por OCT (OCTA). Os casos atendiam aos critérios diagnósticos do Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN). 

A elaboração das recomendações utilizou a técnica de grupo nominal. Após discussões estruturadas, as afirmações foram submetidas a votação anônima. Declarações com pelo menos 75% de concordância eram aprovadas; o consenso final foi classificado conforme faixas de concordância, incluindo consenso unânime, forte consenso e consenso. 

Participaram 74 membros da força-tarefa, incluindo sete especialistas do subcomitê, que não votaram. Entre os 67 membros restantes, 57 forneceram votos elegíveis. O processo resultou em nove recomendações para orientar a escolha e a interpretação dos exames. 

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Quando a angiografia fluoresceínica deve ser priorizada? 

A angiografia fluoresceínica foi considerada uma modalidade essencial na avaliação da uveíte de Behçet. Na inflamação aguda, recomenda-se preferencialmente a aquisição em campo amplo para identificar extravasamento capilar perivenular em padrão semelhante ao de uma samambaia, hiperfluorescência e extravasamento do disco óptico, oclusões vasculares, extravasamento macular e alterações adjacentes aos infiltrados retinianos. 

A recomendação de utilizar a angiografia fluoresceínica, preferencialmente de campo amplo, na inflamação aguda alcançou consenso unânime. O exame também auxilia na identificação do envolvimento posterior precoce e na avaliação da vasculite retiniana oclusiva. 

Durante o seguimento, a angiografia continua relevante mesmo quando a inflamação parece clinicamente resolvida. O documento recomenda exames seriados para detectar inflamação subclínica persistente, orientação que alcançou 91,2% de concordância. Em estágios de resolução ou de doença tardia, o exame pode demonstrar extravasamento vascular residual, impregnação do disco óptico, não perfusão capilar, neovascularização, vasos de derivação periféricos e defeitos em janela. 

A retinografia, de preferência em campo amplo, complementa essa avaliação. Na fase aguda, pode documentar névoa vítrea, vasculite com bainhamento, oclusão vascular, hemorragias retinianas, infiltrados brancos focais e inflamação da cabeça do nervo óptico. Em fases tardias, pode mostrar vasos fantasmas, bainhamento gliótico, alterações pigmentares, palidez do disco e defeitos da camada de fibras nervosas. 

A preferência pelo campo amplo foi reforçada porque ele amplia a visualização da periferia retiniana, área em que podem persistir vasculite, áreas de não perfusão e outras alterações relevantes para o seguimento. 

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Use OCT para acompanhar edema macular uveítico e sequelas 

A OCT recebeu consenso unânime para a avaliação da inflamação aguda. Recomenda-se utilizá-la para detectar edema macular cistoide, espessamento e hiperrefletividade das camadas internas da retina, infiltrados retinianos focais e condensação vítrea sobrejacente. 

Nos infiltrados focais, a OCT pode mostrar lesões de retinite de espessura parcial, com distorção e espessamento hiperrefletivo principalmente das camadas internas, descritos pelo grupo como smudge sign. Também pode haver líquido sub-retiniano adjacente e alterações relacionadas ao nervo óptico. 

No acompanhamento, a OCT deve ser usada para documentar a resolução do edema macular, o afinamento retiniano e as alterações tardias. A recomendação de seguimento com OCT para avaliar a resolução do edema, as alterações da retina externa, a atrofia e a membrana epirretiniana também recebeu consenso unânime. 

A força-tarefa considerou que a retinografia, a angiografia fluoresceínica e a OCT geralmente são suficientes para diagnóstico, a avaliação da atividade, a resposta ao tratamento e a identificação de complicações. A autofluorescência, a angiografia com indocianina verde e a angiografia por OCT têm papéis mais limitados. 

A angiografia com indocianina verde pode ser usada para excluir diagnósticos alternativos com granulomas coroideanos ou coroidite. A angiografia por OCT pode demonstrar redução dos plexos capilares superficial e profundo, além de aumento e irregularidade da zona avascular foveal. 

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Para a prática, a diretriz organiza a imagem multimodal da uveíte de Behçet em torno de três exames principais. A retinografia documenta sinais estruturais e sua evolução; a angiografia fluoresceínica é central para avaliar a atividade vascular, inclusive subclínica; e a OCT caracteriza o edema macular, os infiltrados e as sequelas retinianas. 

A aplicação das recomendações deve considerar as limitações do documento. Os conjuntos de imagens foram retrospectivos e obtidos com diferentes dispositivos e protocolos. Não foi realizada análise formal de concordância interobservador para cada achado. Além disso, a coorte de imagens não incluiu casos pediátricos e o foco foi a inflamação do segmento posterior. 

Assim, o documento fornece uma estrutura prática para selecionar exames e reconhecer padrões de atividade, resolução e dano. Para o médico, a principal implicação é evitar depender apenas da aparência clínica de quiescência: a angiografia fluoresceínica seriada pode revelar inflamação vascular persistente, enquanto a OCT permite acompanhar o edema e o dano estrutural. 

A imagem multimodal na uveíte de Behçet passa, portanto, a ser organizada por objetivos clínicos claros, com prioridade para a retinografia, a angiografia fluoresceínica e a OCT. 

 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial, com supervisão e revisão de médicos.