Lesões traumáticas de nervos periféricos: quando e como operar?

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Infelizmente, mesmo após o reparo cirúrgico, os pacientes com lesões de nervos periféricos não restabelecem totalmente a função acometida e muitas das vezes podem evoluir com dor crônica no local, fato que tem grande impacto socioeconômico, pois a principal população prejudicada é a economicamente ativa (homens e mulheres jovens vítimas de violência, acidentes automobilísticos, entre outros).

Várias técnicas de reparo microcirúrgico, seja por rafia nervosa, enxerto nervoso ou interposição de tubos condutores, podem ser utilizadas, variando a indicação de caso a caso. (1)

Momento operatório:

O tempo de lesão é um fator que tem se mostrado importantíssimo, apesar de não existir um valor universal estabelecido na literatura para abordagem cirúrgica de quaisquer lesões. A grande dificuldade se dá, pois se todos os pacientes forem precocemente operados, os que possuem lesões predominantemente por neuropraxia (contusão nervosa com o bloqueio fisiológico transitório) e axonotmeses (ruptura dos axônios, com manutenção da integridade da bainha neural) que melhorariam sem cirurgia seriam prejudicados se operados; e pacientes que possuem neurotmese (ruptura parcial ou completa dos axônios e da bainha neural) que forem abordados tardiamente, também serão prejudicados, pois não possuem potencial de regeneração espontânea dissociado da cirurgia. (2)

Os principais preditores que auxiliam na tomada de decisão são:

1) Mecanismo do trauma:

– Trauma aberto: Maior chance de ocorrer lesões do tipo neurotmese. Devem ser tratadas precocemente.
– Trauma fechado: Predominantemente cursa com neuropraxia e axonotmese. Em grande parte, recuperam espontaneamente, tendo se um tempo médio de espera de três meses para indicação cirúrgica, baseado na taxa de crescimento axonal (1-3mm/dia).

2) Grau de comprometimento da função:

– Perda de função parcial: mais associada à neuropraxia e axonotmese
– Perda de função completa: mais associada à neurotmese.

De forma geral pode-se adotar a regra dos 3:

– Ferimentos limpos, agudos, por objeto cortante: abordagem cirúrgica em até três dias.
– Ferimento contuso, com bordos irregulares: abordagem após três semanas.
– Lesões fechadas: abordagem após três meses.

Técnicas de reparo:

O cirurgião deve expor a parte proximal e distal da lesão e progredir a disseção do tecido normal para a área de lesão, conseguindo assim um melhor plano de clivagem.

O uso de relaxantes musculares deve ser estrito à indução anestésica, devido à necessidade de resposta eletrofisiológica obtida durante a eletroestimulação e monitoração intraoperatória.

Os neuromas são caracteristicamente identificados no coto proximal do nervo, formados pela proliferação das células de schwann, células inflamatórias, tecido conectivo e axônios que formam um bulbo endurecido. Em lesões fechadas geralmente não há secção do nervo, dando destino a um neuroma em continuidade.

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A decisão de ressecar ou não o neuroma é difícil, pois a avaliação macroscópica intra-operatória não permite definir o grau de lesão das fibras nervosas ou se já há fibras em regeneração que levarão ao reparo espontâneo, fazendo da ressecção algo desnecessário ou iatrogênico. A monitorização neurofisiológica é algo imprescindível neste momento, auxiliando na tomada de decisão ao determinar o potencial de ação do nervo. O potencial cruzando a lesão é um achado que precede em semanas ou meses as evidências eletromiografias, o que ocorre bem antes de recuperação clínica, demonstrando a sua viabilidade e potencial de recuperação espontânea.

Os pacientes com potencial de ação translesional presente no intraoperatório possuem bom prognóstico para recuperação espontânea (quando identificado de dois a três meses). Caso isso não esteja presente, esta identificação precoce permite o reparo do nervo lesado quando a denervação muscular ainda é reversível.

A linha de reparo deve ser livre de tensão, pois a presença desta gera processo inflamatório que cursa com isquemia e bloqueio do crescimento neuronal, devendo se fazer reconstrução com enxertos análogos. A desvantagem de reparo com enxerto é a presença de duas linhas de reparo em vez de apenas uma no reparo direto.

Geralmente uma forma grosseira de definir se haverá tensão na linha de reparo é se a distância entre os cotos com o membro em extensão tiver uma distância maior que 1,5 cm.

Tipos de Reparo:

1. Epineural

Consiste na rafia simples dos nervos, geralmente em lesões cortantes com bordas regulares e sem processo inflamatório, onde o reparo direto pode ser utilizado a partir de pontos de referência como vasos epineurais. É recomendado o mínimo possível de suturas (geralmente apenas dois pontos para direcionar as bordas), associado a adesivo de fibrina.

• Vantagens:
– Curto tempo de execução.
– Necessidade mínima de magnificação.
– Menor trauma tecidual.

• Desvantagens:
– Menor alinhamento em relação ao reparo fascicular.
– Relativa tensão em caso de perda de tensão.

2. Reparo Perineural ou Reparo Fascicular:

Consiste na cooptação nervosa através da oposição direta dos fascículos. É uma técnica que requer maior tempo com maior nível de dificuldade e apresenta resultados semelhantes ao reparo epineurual.

• Vantagem:
– Maior possibilidade de alinhamento

• Desvantagem:
– Necessidade de dissecção intraneural que pode gerar maior grau de lesão e cursar com hemorragia.

3. Reparo Entre Grupos de Fascículos:

É separado um grupo de fascículos ao executar a dissecção do tecido conectivo entre eles em ambos os cotos do nervo e é feito a aproximação anatômica.

• Vantagem:
– Pode ser utilizada para aproximação direta dos cotos como para facilitar o alinhamento dos fascículos na construção dos enxertos.

• Desvantagem:
– Só pode ser utilizado em nervos multifasciculares.

4. Reparo com Enxertos

Essa técnica é tida como o tratamento padrão e é utilizada para a aproximação direta de extremidades que não fariam cooptação livre de tensão nos cotos da lesão. O fundamento da interposição de enxerto é para criar um tecido condutor, gerando uma estrutura de tubos endoneurais que permitam a progressão dos axônios em regeneração, pois logo após a sua retirada do local provedor do enxerto, os axônios entram em degeneração.

Em geral, são obtidos enxertos a partir de nervos sensitivos autólogos. O nervo sural é o mais frequentemente utilizado como doador para enxertos. Geralmente são enxertos livres, ou seja, possui vascularização a partir do leito cirúrgico, e não anastomoses vasculares. O período crítico para a “pega” do enxerto é de três dias, pois após esse período já deixa de receber vascularização exclusiva do leito cirúrgico e passa a receber também de vasos neoformados. O enxerto deve ser de 15% a 20% maior que o espaço entre os cotos, pois, após a sua ressecção, a desidratação, ação da elastina e do colágeno, induzem a retração do enxerto, além do movimento do membro enxertado, levando a tensão na linha de reparo e inviabilizando o mesmo.

Algumas dicas cirúrgicas orientam o preparo e a manipulação dos enxertos separadamente do campo cirúrgico através de magnificação e com constante resfriamento do enxerto com solução salina, devido à desidratação gerada pelo calor do microscópio. Devem ser enxertados em sentido invertido ao de sua destino anatômica, dificultando a regeneração errônea dos axônios. Não deve ser utilizado dreno com sucção e deve-se imobilizar o membro por três semanas visando o não deslocamento do enxerto.

• Vantagem:
– É a solução para aproximação dos cotos quando a rafia primária não pode ser utilizada por grande perda tecidual ou quando há tensão no ponto de rafia.
– Sem necessidade de uso de material sintético e de baixo custo.

• Desvantagem:
– Necessidade de outra incisão cirúrgica.
– Formação de neuroma doloroso no local de excisão do enxerto.
– Formação de déficits sensitivos em locais sadios.
– Número limitado de nervos doadores em lesões múltiplas e extensas.

5. Tubos Condutores:

Essa técnica é semelhante ao reparo com enxerto autólogo, porém com a utilização de tubos condutores colocados nos intervalos entre os cotos. O uso de condutores além de direcionar o crescimento neuronal, também evita a formação de neuroma e armazena fatores trópicos e tróficos produzidos nos cotos distais, favorecendo a regeneração. (3)

São classificados como biológicos e não biológicos:

• Biológicos:
São constituídos por veias, artérias e músculos. Sua principal desvantagem é a morbidade relacionada à retirada destes elementos da área a ser extraída.

• Não biológicos:
Podem ser não absorvíveis (não utilizados atualmente em humanos) ou absorvíveis, que tem como base  o ácido poliglicólico, colágeno, entre outros, os quais são biodegradáveis e duram em média o tempo necessário para regeneração neuronal (variam de três meses a quatro anos, dependendo do tipo de condutor). (4)

• Vantagem:
– Não necessita de outras incisões, evitando as complicações inerentes ao procedimento.
– É uma fonte alternativa quando se esgotam as possibilidades de ressecção de enxertos autólogos.

• Desvantagem:
– Os resultados são inferiores comparativamente aos autoenxertos. (A literatura demostra semelhança nos resultados até 4 cm de enxerto) sendo então limitado seu uso a lesões com pouca perda tecidual. (5)
– Possui custo elevado.

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Referências:

• 1. FRAGA J, neurocirurgia RM-T de, 2016 undefined. MOMENTO OPERATÓRIO E TÉCNICAS DE REPARO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DE NERVOS PERIFÉRICOS. observatorio.fm.usp.br [Internet]. [cited 2018 Aug 18]; Available from: http://observatorio.fm.usp.br/handle/OPI/13350.
• 2. Siqueira R. Lesões nervosas periféricas: uma revisão. Rev Neurociências. 2007;15(3):226–33.
• 3. Sulaiman WA, Kline DG. Nerve surgery: a review and insights about its future. Clin Neurosurg. 2006;53:38–47.
• 4. Pabari A, Lloyd-Hughes H, Seifalian AM, Mosahebi A. Nerve conduits for peripheral nerve surgery. Plast Reconstr Surg. 2014;133(6):1420–30.
• 5. Jiang X, Lim SH, Mao Hai-Quan HQ, Chew SY. Current applications and future perspectives of artificial nerve conduits. Exp Neurol [Internet]. 2010;223(1):86–101. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.expneurol.2009.09.009.