Diretriz atualiza manejo da encefalite infecciosa

A diretriz conjunta da European Academy of Neurology e da European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases atualiza recomendações europeias publicadas em 2010 diante de novas causas reconhecidas, mudanças nos processos diagnósticos e tratamentos avaliados desde então. O documento tem como objetivo orientar diagnóstico, tratamento e seguimento da encefalite infecciosa em adultos hospitalizados e se dirige a clínicos, infectologistas, neurologistas, intensivistas e especialistas em microbiologia ou virologia.

Na encefalite em adultos, a suspeita clínica deve considerar que a presença ou ausência isolada de alteração de comportamento, convulsões, coma, febre ou sinais neurológicos focais não determina o manejo. A história deve buscar fatores que possam sugerir etiologias específicas, enquanto a punção lombar deve ser realizada o mais cedo possível após a admissão quando não houver contraindicação; se houver sinais de hipertensão intracraniana com risco de desvio cerebral, a neuroimagem deve preceder o procedimento.

O grupo aplicou método GRADE às evidências

A diretriz foi elaborada por um grupo multidisciplinar de 19 integrantes, incluindo especialistas em neurologia, infectologia, microbiologia e cuidados neurocríticos. Foram priorizadas 16 questões clínicas, estruturadas no formato PICO, abrangendo suspeita diagnóstica, investigação microbiológica, exames complementares, tratamento e reabilitação.

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura nas bases PubMed e Cochrane CENTRAL, com buscas atualizadas até janeiro de 2024. A seleção dos estudos foi conduzida por revisores independentes, e a certeza das evidências foi avaliada pelo método GRADE, considerando aspectos como risco de viés, consistência e precisão dos resultados.

As recomendações foram formuladas considerando a qualidade das evidências, o equilíbrio entre benefícios e riscos e a aplicabilidade clínica. Ao final, o documento estabeleceu duas recomendações formais e 13 orientações de boas práticas (good practice statements), além de não definir recomendação favorável ou contrária ao uso de corticosteroides na encefalite por HSV.

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A maioria das orientações para encefalite em adultos corresponde a good practice statements

Para investigação, todos os pacientes com suspeita devem realizar punção lombar o quanto antes, salvo contraindicação. Se a primeira punção não for diagnóstica e tiver ocorrido nos primeiros três dias dos sintomas neurológicos, recomenda-se nova coleta dois a três dias depois quando a suspeita persistir; a ressonância magnética é o método de imagem preferencial e deve ser feita idealmente nas primeiras 24 horas da admissão, e certamente em até 48 horas.

A diretriz faz recomendação condicional, com baixa certeza da evidência, contra substituir o PCR específico para patógenos no líquido cefalorraquidiano por painéis de PCR multiplex na investigação de adultos com suspeita de encefalite infecciosa. A escolha e a interpretação de testes de anticorpos no líquor devem contar com orientação de especialista em infecções ou microbiologia e virologia clínica, enquanto o eletroencefalograma não precisa ser feito rotineiramente, mas é indicado diante de dúvida entre causa psiquiátrica e orgânica ou suspeita de crises motoras sutis ou não convulsivas.

No Brasil, a investigação deve ser adaptada à epidemiologia e à disponibilidade local de exames, considerando, conforme a história e a região, arboviroses como dengue, zika e chikungunya e outros agentes infecciosos. Resultados sorológicos para flavivírus exigem interpretação cautelosa devido à possibilidade de reatividade cruzada.

Na suspeita de encefalite, recomenda-se iniciar Aciclovir intravenoso o mais cedo possível, idealmente em até seis horas da apresentação hospitalar, como recomendação forte com baixa certeza da evidência. Na encefalite por HSV comprovada, deve-se administrar Aciclovir intravenoso por, no mínimo, 14 dias; em pacientes sem melhora, com piora clínica ou imunocomprometidos, pode-se considerar extensão para 21 ou 28 dias e nova avaliação do líquor, mantendo o tratamento até os resultados.

Na encefalite por VZV comprovada e função renal normal, o good practice statement orienta Aciclovir na dose de 10 mg/kg 3x/dia; corticosteroide deve ser acrescentado se houver vasculite associada confirmada e não deve ser iniciado empiricamente sem evidência de vasculite. Para encefalite por HSV comprovada, o grupo não recomenda a favor nem contra corticosteroides, tendo como bases principais as evidências dos ensaios DexEnceph e GACHE. Também se posiciona contra profilaxia primária com medicamento antiepiléptico quando não houve crise e afirma que biópsia cerebral não integra a avaliação inicial da encefalite infecciosa aguda.

A diretriz também ressalta que o tratamento empírico não deve se limitar ao Aciclovir quando houver suspeita de outras etiologias infecciosas. A cobertura antibacteriana deve ser considerada conforme a apresentação clínica e os diagnósticos diferenciais, especialmente diante da possibilidade de meningite bacteriana associada. Entre os agentes contemplados no documento estão Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Leptospira spp. e Mycobacterium tuberculosis, cujo tratamento deve ser direcionado conforme a etiologia e os protocolos locais.

A suspensão do Aciclovir empírico merece atenção: quando a suspeita clínica de HSV é baixa ou há diagnóstico alternativo confirmado, a diretriz admite interrupção apenas se houver, simultaneamente, PCR específica para HSV negativa em líquor coletado após 72 horas do início do quadro neurológico, celularidade liquórica normal (ou pleocitose explicada por outra causa) e ausência de alterações temporais na ressonância. Com alta suspeita clínica, exames inicialmente negativos não excluem HSV, e são indicadas reavaliação e possível repetição dos testes.

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O seguimento clínico está entre os cuidados contínuos

Pacientes com queda do nível de consciência ou estado de mal epiléptico, inclusive não convulsivo, devem ser admitidos em unidade de terapia intensiva ou unidade neurocrítica quando disponível, para avaliação e suporte conforme necessário. Após encefalite recente por HSV com sintomas recorrentes ou em piora, o líquor deve ser testado para anticorpos contra o receptor NMDA, e a pesquisa de outros autoanticorpos também pode ser considerada.

Na encefalite em adultos, o seguimento clínico da encefalite infecciosa inclui avaliação periódica e reabilitação em cada etapa da evolução, ajustadas ao estágio, à gravidade, ao impacto da doença e às metas, valores e preferências do paciente. Antes da alta, pacientes e cuidadores devem receber comunicação sobre o diagnóstico e seu impacto potencial, com organização de acompanhamento ambulatorial, terapia contínua e reabilitação; todos os pacientes devem ter acesso à avaliação para reabilitação.

Diagnóstico precoce e tratamento imediato

A nova diretriz reforça que o manejo da encefalite infecciosa exige reconhecimento precoce, investigação etiológica direcionada e início oportuno do tratamento empírico.

Na suspeita clínica, a punção lombar deve ser realizada precocemente, quando segura, e o Aciclovir intravenoso iniciado o quanto antes, idealmente nas primeiras seis horas da apresentação hospitalar, sem aguardar confirmação laboratorial. A cobertura antibacteriana deve ser considerada concomitantemente, conforme a suspeita clínica e as possíveis etiologias infecciosas.

Resultados iniciais negativos, especialmente quando obtidos precocemente, não excluem encefalite herpética e podem justificar a repetição da investigação. A escolha dos testes microbiológicos deve considerar suas limitações diagnósticas, enquanto o uso de corticosteroides permanece sem recomendação definida na encefalite por HSV.

Por fim, o cuidado não termina com a resolução da fase aguda: o acompanhamento neurológico e a reabilitação individualizada são fundamentais para identificar e minimizar sequelas funcionais e cognitivas.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.