Além do esquecimento: sinais de comprometimento cognitivo na consulta de rotina

“Estou mais esquecido.”

“Não lembro onde coloquei as coisas.”

“Às vezes sei o nome, mas demoro para lembrar.”

Queixas como essas são frequentes na prática clínica, especialmente entre adultos acima de 55 anos de idade. O desafio não é simplesmente identificar se existe esquecimento, mas reconhecer quando uma mudança cognitiva deixa de ser compatível com o envelhecimento e passa a justificar uma investigação. Uma preocupação relatada pelo paciente ou por um familiar, ou percebida pelo próprio médico, deve ser investigada.^1,2  

Essa investigação não é responsabilidade exclusiva do neurologista, psiquiatra ou geriatra. Médicos de diversas especialidades que acompanham seus pacientes longitudinalmente podem perceber mudanças sutis que dificilmente seriam identificadas em uma consulta isolada.^1,3

O envelhecimento pode trazer mudanças cognitivas, mas uma queixa de memória não deve ser automaticamente atribuída à idade. O padrão, a frequência e a evolução dos sintomas, assim como sua repercussão sobre as atividades habituais, são mais informativos do que a simples presença de esquecimentos.^1,3

Falhas ocasionais, como demorar para lembrar um nome ou esquecer onde se colocou determinado objeto, podem ocorrer mesmo na ausência de doença. O alerta aumenta quando há mudança persistente ou progressiva, especialmente quando o paciente passa a repetir perguntas, esquecer conversas recentes, perder compromissos ou apresentar dificuldade crescente para aprender e reter novas informações.^1,3

A avaliação funcional ajuda a diferenciar uma queixa subjetiva de uma alteração clinicamente mais relevante. Perguntas sobre finanças, medicamentos, compras, planejamento de compromissos, deslocamentos e uso de tecnologia podem revelar dificuldades que não aparecem espontaneamente durante a conversa.^1,3

No comprometimento cognitivo leve (CCL), existe declínio cognitivo, mas a independência funcional permanece essencialmente preservada. Algumas tarefas complexas podem demandar mais tempo, esforço ou estratégias compensatórias. Quando a alteração cognitiva compromete de maneira significativa a independência, o quadro pode estar além do espectro do CCL e requer investigação diagnóstica mais aprofundada.^1,3

Nem sempre o primeiro sinal é a memória

Comprometimentos cognitivos podem envolver outros domínios além da memória, incluindo atenção, linguagem, funções executivas, habilidades visuoespaciais e comportamento.¹

Na prática, essas alterações podem se manifestar como dificuldade crescente para organizar tarefas, tomar decisões que antes eram simples, encontrar palavras, planejar atividades ou lidar com situações que anteriormente eram rotineiras. Familiares também podem perceber maior desorganização, redução de iniciativa ou mudanças comportamentais.¹

Essas manifestações não estabelecem, isoladamente, uma etiologia. O que importa é avaliar o conjunto: mudança em relação ao funcionamento habitual, evolução temporal, desempenho cognitivo e repercussão funcional.¹

O sinal pode aparecer em uma consulta que não é sobre cognição

Uma das principais oportunidades para reconhecer alterações cognitivas está justamente nas consultas em que esse não é o motivo principal do atendimento. O paciente pode procurar o médico para acompanhamento de hipertensão, diabetes, obesidade, dislipidemia, menopausa ou outra condição e, durante a consulta, relatar uma mudança cognitiva ou funcional.^1,3

Além de favorecer o reconhecimento dessas alterações, o acompanhamento longitudinal permite abordar fatores associados ao risco de demência ao longo da vida. A Comissão Lancet de 2024 identificou 14 fatores potencialmente modificáveis associados ao risco de demência: menor escolaridade, perda auditiva, LDL-colesterol elevado, depressão, traumatismo cranioencefálico, inatividade física, diabetes, tabagismo, hipertensão, obesidade, consumo excessivo de álcool, isolamento social, poluição do ar e perda visual não tratada.²

Em nível populacional, a Comissão estimou que cerca de 45% dos casos de demência poderiam ser relacionados a esses fatores. Essa estimativa representa uma fração atribuível populacional e não deve ser interpretada como o risco individual de determinado paciente.²

No Brasil, uma análise publicada em 2025 estimou uma fração atribuível populacional combinada de 59,5% para os 14 fatores avaliados, reforçando o potencial das estratégias de prevenção em nível populacional. Da mesma forma, esse resultado não representa uma estimativa individual de risco.⁴

Hipertensão, diabetes, tabagismo, obesidade e LDL-colesterol elevado estão entre os fatores associados ao risco de demência. O acompanhamento cardiovascular e metabólico pelo cardiologista ou endocrinologista oferece uma oportunidade não apenas para o controle desses fatores, mas também para perceber mudanças cognitivas que surgem ao longo do tempo.^2,4

Nos pacientes com diabetes, por exemplo, dificuldades progressivas para organizar medicamentos, seguir esquemas terapêuticos previamente dominados ou administrar tarefas relacionadas ao próprio tratamento podem inicialmente parecer apenas problemas de adesão. Quando essas dificuldades representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior, entretanto, deve-se considerar a possibilidade de comprometimento cognitivo e investigar de maneira apropriada.^1,3

Na consulta ginecológica, o momento e o tipo de menopausa podem contribuir para a avaliação global do risco. Em uma análise agrupada de 233.802 mulheres, a menopausa antes dos 40 anos esteve associada a maior risco de demência quando comparada à menopausa ocorrida entre 50 e 52 anos. Trata-se de uma associação epidemiológica, e não de evidência de causalidade individual. Mais importante, a consulta ginecológica também pode oferecer uma oportunidade para reconhecer queixas cognitivas e integrá-las ao contexto clínico da paciente, especialmente quando existe mudança funcional ou preocupação relatada por ela ou por familiares.^1,5

Os clínicos frequentemente conseguem integrar diferentes dimensões que podem interferir na cognição: fatores vasculares e metabólicos, medicamentos, sono, humor, déficits sensoriais, funcionalidade e evolução dos sintomas. Essa visão longitudinal pode ser particularmente útil para identificar mudanças que seriam pouco evidentes em uma avaliação isolada.^1,3

Suspeitei de comprometimento cognitivo. O que fazer?

O papel do médico que acompanha o paciente não é estabelecer, durante uma consulta de rotina, a etiologia da alteração cognitiva, mas reconhecer o sinal, caracterizar a queixa, avaliar sua repercussão e definir quando é necessário avançar na investigação.^1,6,7

Uma abordagem prática pode seguir quatro passos:

1. Caracterizar a mudança

Investigue quando começou, qual foi a primeira alteração percebida, se existe progressão, quais atividades foram afetadas e se pessoas próximas também perceberam a mudança. Explore memória, linguagem, organização, orientação, comportamento e capacidade funcional.¹

2. Procurar fatores que possam contribuir para os sintomas

Medicamentos, transtornos do humor, distúrbios do sono, alterações metabólicas e endócrinas, deficiência de vitamina B12, déficits sensoriais e outras condições clínicas ou neurológicas devem ser considerados de acordo com a história e os achados do paciente.¹

A presença de uma condição potencialmente tratável não exclui necessariamente uma doença neurodegenerativa. Diferentes fatores podem coexistir e contribuir simultaneamente para o desempenho cognitivo e funcional.¹

3. Utilizar uma ferramenta de avaliação cognitiva quando apropriado

Instrumentos validados podem tornar a avaliação inicial mais estruturada. A escolha deve considerar o objetivo da avaliação, o tempo disponível, as características do paciente e a experiência do profissional. Entre as ferramentas disponíveis estão o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), o Montreal Cognitive Assessment (MoCA), o Mini-Cog, o Teste do Desenho do Relógio, o Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-III), além de instrumentos destinados a informantes.¹

4. Encaminhar quando houver indicação

A persistência ou progressão da alteração, o comprometimento funcional, os achados cognitivos relevantes ou uma história clínica sugestiva podem justificar avaliação especializada. Os médicos da atenção primária e os de outras especialidades que participam da avaliação inicial têm papel importante na redução de atrasos entre a primeira suspeita e a investigação diagnóstica.^1,6,7

Do reconhecimento ao rastreio: onde entra o 10-CS?

Depois de identificada uma possível alteração cognitiva, instrumentos breves podem auxiliar na avaliação inicial. Entre as ferramentas disponíveis está o 10-Point Cognitive Screener (10-CS), instrumento de fácil aplicação, validado no contexto brasileiro e útil na consulta de rotina.^8,9

O 10-CS avalia orientação temporal, fluência verbal categorial e evocação de palavras, com ajuste da pontuação de acordo com o nível educacional. No estudo de validação, o instrumento apresentou bom desempenho para a identificação de comprometimento cognitivo e demência.⁸

Na prática, o 10-CS pode ser utilizado como uma ferramenta objetiva e breve para complementar a avaliação clínica. Seu resultado, entretanto, deve ser interpretado considerando escolaridade, funcionalidade, contexto clínico e evolução temporal.^1,8,9

Um resultado alterado não estabelece diagnóstico de doença de Alzheimer nem define elegibilidade para tratamento. Da mesma forma, um resultado dentro da faixa esperada não encerra necessariamente a investigação quando a história clínica ou a evolução funcional permanecem sugestivas de comprometimento cognitivo.^1,8,9

Por que o tempo entre a suspeita e a avaliação importa?

O comprometimento cognitivo leve ainda é frequentemente não reconhecido na prática clínica. Estratégias estruturadas de detecção podem reduzir o intervalo entre o aparecimento dos sintomas e seu reconhecimento pelos profissionais de saúde.^7,10

Quando existe suspeita de doença de Alzheimer, a investigação etiológica pode incluir biomarcadores, de acordo com o contexto clínico e as recomendações aplicáveis. As recomendações brasileiras ressaltam que esses exames devem ser interpretados dentro de uma avaliação diagnóstica estruturada, e não de maneira isolada.¹¹

Os critérios revisados da Alzheimer’s Association de 2024 incorporam os avanços no uso de biomarcadores, como o p-tau 217 através do plasma, e apresentam uma definição biológica da doença de Alzheimer.¹²

Esse cenário reforça a importância de reconhecer as alterações cognitivas ainda nas fases sintomáticas iniciais. Para as terapias modificadoras da doença atualmente disponíveis, o benefício clínico foi demonstrado em populações selecionadas e em estágios específicos da doença de Alzheimer. Assim, existe uma janela de oportunidade terapêutica, na qual o reconhecimento clínico, a confirmação diagnóstica e a avaliação de elegibilidade podem permitir que o paciente seja considerado para uma intervenção modificadora da doença quando ainda se encontra dentro do perfil estudado.^11-13

Onde entra o donanemabe?

O donanemabe é um anticorpo monoclonal dirigido à beta-amiloide, estudado em pessoas com doença de Alzheimer sintomática inicial. No estudo de fase 3 TRAILBLAZER-ALZ 2, foram incluídos participantes com comprometimento cognitivo leve ou demência leve associados à doença de Alzheimer, com evidências de patologia amiloide e tau.¹³ É importante distinguir os critérios de seleção do ensaio clínico dos critérios de elegibilidade previstos em bula: a confirmação de patologia tau por PET fez parte do desenho do estudo, mas não constitui requisito para a indicação aprovada de .^13,14

Nesse estudo, o tratamento com donanemabe retardou significativamente a progressão clínica ao longo de 76 semanas, em comparação com placebo, na população estudada. A interpretação desses resultados deve considerar os critérios de seleção dos participantes e o perfil de segurança do tratamento.¹³

Entre os eventos adversos de especial interesse estão as anormalidades de imagem relacionadas à amiloide (ARIA, do inglês Amyloid-Related Imaging Abnormalities). Dessa forma, a decisão terapêutica requer avaliação individualizada de benefício e risco e não pode ser determinada apenas pela presença de uma queixa cognitiva ou por um resultado alterado em um teste de rastreio.^13,14

No Brasil, donanemabe é indicado para o tratamento de comprometimento cognitivo leve e demência leve associados à doença de Alzheimer em adultos heterozigotos ou não portadores de ApoE ε4.¹⁴

Assim, reconhecer uma possível alteração cognitiva durante uma consulta de rotina não significa identificar imediatamente um candidato ao tratamento. O primeiro passo é reconhecer a mudança, realizar uma avaliação clínica apropriada e, quando indicado, encaminhar o paciente para a investigação diagnóstica.^1,11,14

A eventual elegibilidade para uma terapia específica depende da confirmação diagnóstica e da avaliação dos critérios clínicos, laboratoriais, genéticos, de imagem e de segurança aplicáveis.^11,14

Transformar percepção em ação

Nem todo esquecimento representa doença. O que deve chamar atenção é a combinação entre mudança em relação ao funcionamento habitual, persistência ou progressão dos sintomas e eventual repercussão sobre atividades cotidianas.^1,3

Na consulta de rotina, algumas perguntas simples podem ajudar a abrir essa investigação:

• Houve alguma mudança em relação ao funcionamento anterior?
• Essa mudança está progredindo?
• Alguma atividade que antes era realizada de forma independente passou a exigir mais esforço ou ajuda?
• Familiares ou pessoas próximas também perceberam a mudança?
• Existem alterações em outros domínios além da memória?

A partir dessas respostas, o médico pode decidir se é necessário aprofundar a avaliação, utilizar uma ferramenta de rastreio, investigar fatores que possam contribuir para os sintomas ou encaminhar o paciente para avaliação especializada.^1,6,7

O objetivo da consulta inicial não é diagnosticar doença de Alzheimer nem indicar uma terapia modificadora da doença. É reconhecer quando uma mudança cognitiva merece investigação e evitar que sinais clinicamente relevantes sejam simplesmente atribuídos ao envelhecimento.^1,7