15 dicas para condução de epilepsia em mulheres e gestantes [Purple Day]

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Seguindo a série em epilepsia, em comemoração ao Purple Day, abordaremos pontos-chaves do manejo de tais condições nas mulheres. As particularidades que envolvem epilepsia neste subgrupo dizem respeito a:

1. Alterações hormonais podem influenciar e ser influenciadas pela frequência de crise e dosagem de DAE;
2. Existência de interação medicamentosa com contraceptivos hormonais;
3. Teratogenicidade das DAE;
4. Variação dos níveis séricos das DAE durante a gestação e menopausa;
5. Maior mortalidade e risco de complicações na gravidez e maior número de problemas psiquiátricos no periparto do que em mulheres sem epilepsia;
6. Aumento do risco de baixa densidade mineral óssea;
7. Um terço das mulheres com epilepsia tem epilepsia catamenial.

Tendo em vista tais aspectos, veja algumas orientações na condução de tais pacientes:

1. Orientar contracepção e aconselhamento pré-concepção em todas as pacientes em idade fértil.
2. Desde logo, preventivamente e sempre que possível, buscar a monoterapia e medicações não/menos teratogênicas.
3. Se suspeita de epilepsia catamenial, confeccionar diário de crise. Uso de progestágenos pode ser útil. Clobazam também pode ajudar, mas faltam estudos.
4. FAE indutores de enzimas podem reduzir a libido. TPM e GBP foram associados à anorgasmia em relatos anedóticos. Por outro lado, o controle das crises pode melhorar a qualidade de vida das pacientes. Portanto, questione sobre tais sintomas e se significativos, avalie a possibilidade de troca.
5. VPA está associado ao hiperandrogenismo, resistência à insulina, ganho de peso, ovários policísticos e síndrome do ovário policístico, distúrbios menstruais, insuficiência ovulatória e infertilidade em mulheres. Quando seu uso for necessário para controlar as crises, sinais e sintomas relevantes devem ser investigados regularmente, com encaminhamento para uma opinião ginecológica se necessário.
6. Realizar suplementação com ácido fólico como dose pré-conceptual em todas as pacientes em idade fértil e pelo menos no primeiro trimestre. A dosagem ideal, apesar do debate, pode ser pelo menos 400 mcg/dia, e até 5 mg/dia.
7. FAEs indutores enzimáticos (PHT, CBZ, PB, primidona, TPM>=200 mg e em menor grau OXC) reduzem a eficácia dos ACOs, portanto deve-se recomendar o uso de métodos de barreira, dispositivo intrauterino (DIU), pílula de alta dosagem de estrógeno, ou hormônios de depósito (com intervalo menor). Outros fármacos, como VPA, LTG, TPM (doses <200 mg), LEV, GBP e vigabatrina, não interferem de maneira significativa na ação dos ACO.
8. Antes da concepção, considerar o ajuste do FAE apenas nos casos em que os benefícios superem claramente os riscos, tendo em mente que o controle da convulsão 9-12 meses antes da concepção é o melhor preditor de controle de crises durante a gravidez.
9. As concentrações de LTG caem abruptamente na gravidez. Além disso, concentrações circulantes de LEV, TPM, OXC e zonisamida também podem cair à medida que a gravidez progride. Os níveis de FAE precisarão ser verificados com mais frequência durante a gravidez, pelo menos a cada quatro semanas.
10. VPA, TPM e PB são os mais teratogêncos. A teratogenicidade do VPA é dose dependente, sendo maior com doses acima de 700 mg e principalmente acima de 1500 mg/dia.
11. LTG e LEV parecem ser as medicações mais seguras durante a gestação.
12. Em mulheres gestantes, recomenda-se o uso da menor dose eficaz, dividindo-se em até quatro tomadas para reduzir o pico plasmático, medidas que parecem reduzir o risco de malformações. Não está recomendada suspensão dos FAEs na gravidez, assim como trocas abruptas.
13. Após o nascimento, as concentrações dos FAE aumentam. Se aumentou a dosagem do medicamento durante a gravidez, a redução da dose será necessária no pós-parto para evitar toxicidade.
14. Concentrações de barbitúricos, benzodiazepínicos, lamotrigina, zonisamida e etossuximida podem estar elevados no leite materno, levando a efeitos indesejáveis (por exemplo, letargia e irritabilidade). Drogas sedativas, tais como fenobarbital, têm o potencial de induzir o lactente à sedação e interferir na amamentação. Mulheres devem, portanto, ser aconselhadas a monitorar seus bebês quanto aos efeitos colaterais.
15. Informar as implicações da menopausa precoce, incluindo janela de fertilidade potencialmente mais curta. As concentrações de LTG são reduzidas pela co-administração de TRH contendo estrogênio. Monitore a concentração da medicação e ajuste a dose, se necessário.

Lista de abreviaturas:

ACO= Anticoncepcional oral; CBZ= Carbamazepina; FAE= Farmaco antiepiléptica; GBP= Gabapentina; LEV= Levetiracetam; LTG= Lamotrigina; TPM= Topiramato; OXC= Oxcarbazepina; PB= Fenobarbital; PHT= Fenitoina; VPA= Ácido valproico.

Não deixe de acompanhar os demais artigos da série disponíveis em breve.

Este artigo faz parte da série Purple Day, sobre o dia mundial de combate à epilepsia.

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Referências:

• Gerard EE, Meador KJ. Managing Epilepsy in Women. Continuum. February 2016.
• Purple Book – Guia prático para tratamento de epilepsias. Phoenix Comunicação Integrada 2016.
• Stephen LJ, Harden C, Tomson T, Brodie MJ. Management of epilepsy in women. Lancet Neurol 2019. Published online March 8, 2019.