Caso clínico: multimorbidade na atenção primária

J., 58 anos, sexo masculino, vem à unidade de atenção primária acompanhado de sua filha. É viúvo, trabalha como mecânico e mora sozinho. Refere que “não sente nada” e que não gosta muito de médico, mas que sua filha insiste que ele se trate, pois o mesmo anda bebendo muito e não controla sua diabetes. Há um mês, foi acolhido pela enfermeira da equipe, que solicitou exames e o “mapa de pressão” (MRPA).  

Na consulta, conta que desde que sua esposa morreu não tem se alimentado bem, mas que faz uso corretamente das medicações todos os dias. Diz que sua atividade no trabalho exige bastante esforço. Gosta de beber cerveja aos fins de semana no barzinho próximo à sua casa com seus companheiros de sueca. Relata que fuma desde os 18 anos e que um maço dura dois dias. Visita sua filha com certa frequência e gosta de ver seus dois netos. Ao falar de sua esposa, se emociona devido à forma súbita como morreu, vítima de acidente de carro há dois anos. “Tinha muita coisa para falar pra ela…”. Faz uso de Glibenclamida 15 mg/dia e de Metformina 2550 mg/dia regularmente há dois anos. Conta que tenta fazer sua parte e tomar os remédios, pois quer ver seus netos crescerem.  

Ao exame: PA: 140 x 100 mmHg; FC: 82 bpm; Fr: 16 irpm; P: 96 Kg, A: 1,70; IMC: 33,2 kg/m2, So2: 99%. Algo descuidado de sua higiene, corado, hipohidratado +/4+, acianótico, anictérico e eupneico em ar ambiente.  

AR: MVUA, sem RA. ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. ABD: Globoso, ruído hidroaéreo presente, sem dor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias. MMII: Lesões intertriginosas. Sinais de insuficiência venosa. Panturrilhas não empastadas. Pulsos palpáveis e simétricos. Ausência de sensibilidade protetora nos pés (Grau I). MRPA com mais que duas aferições maiores que 150 x 100 mmHg no último mês.  

Laboratório, realizado há duas semanas atrás: Hg: 14, Ht: 38, Plaq: 200.000; Glicose: 344; Hemoglobina Glicada: 11,5%, Creatinina: 2,1; Colesterol Total: 255 mg/dl, HDL: 38mg/dl, Triglicerídeos 212mg/dl; LDL: 174mg/dl; TFG (CKDEPI): 38,9 ml/min/1.73m2; Proteinúria: 260mg/24h. 

Quais os diagnósticos de J. e quais condutas iniciais tomar, levando-se em conta o cenário da APS e do SUS?

Diagnósticos: Hipertensão arterial não tratada, diabetes mellitus descompensada, luto, autocuidado prejudicado, reside sozinho, etilismo, tabagismo, neuropatia e nefropatia diabética, doença renal crônica estágio III, pé diabético, dislipidemia, obesidade, elevação da PA, baixa adesão aos tratamentos, micose cutânea, vulnerabilidade individual.  

Conduta: Aconselhamento dietético e exercício físico. Indicações de iniciar insulina: hiperglicemia extrema no diagnóstico (> 300mg/dL); doença renal crônica; Controle insatisfatório (HbA1c > 7,5%) após doses máximas de antidiabéticos orais. Iniciar direto com duas doses diárias de NPH (0,5 a 1 UI/kg/dia) e monitorar glicemia capilar em jejum 3x/semana. Suspender sulfonilureias devido insuficiência renal e suspender metformina (Cr > 1,7). Tratar micose cutânea (orientações de cuidado, tratamento tópico com miconazol ou nistatina), reforçar adesão terapêutica e construir rede de segurança para o paciente. Orientar sobre sinais e sintomas de hipoglicemia e sobre conservação e aplicação da insulina. A meta para o controle pressórico é de 130 x 80 mmHg, e o anti-hipertensivo preferencial deve ser um inibidor da ECA.

Caso clínico: Paciente com vertigem de início recente na atenção primária