Paciente hepatopata na emergência: como manejar? [ABRAMEDE 2018]

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Pacientes hepatopatas estão em maior risco de mortalidade. Por isso, é muito importante saber manejar corretamente o doente no departamento de emergência. Esse foi um dos temas do painel da ABRAMEDE 2018 sobre doenças crônicas, com o palestrante Rodrigo Antonio Brandão Neto.

Encefalopatia hepática

Representa um espectro de anormalidades neuropsiquiátricas vistas em pacientes com disfunção hepática, ou por shunt portossistêmico após exclusão de outras doenças neurológicas conhecidas. O diagnóstico é feito por exclusão, já que não há marcador patognomônico.

Fatores precipitantes

Quase sempre presentes, os principais são infecções (60% dos casos), sangramento gastrintestinal, uso de diurético, distúrbios hidroeletrolíticos, constipação, medicações, alcalose metabólica, hipóxia, aumento da ingestão proteica, carcinoma hepatocelular, trombose de veia porta e hepática.

Quais exames solicitar? Glicemia capilar, eletrólitos, função renal, urina tipo 1, raio-x de tórax, INR, função hepática, glicemia e gasometria.

– Diagnóstico diferencial: TC de crânio (polêmico, pois alguns autores dizem que sim, mas muitos serviços não adotam essa prática) em pacientes com déficit neurológico focal; LCR em pacientes com febre de destino indeterminada.
– Fatores precipitantes: função hepática; EDA (suspeita de sangramento); paracentese.
– Exames confirmatórios: amônia (> 3x LSN é sugestivo do diagnóstico); EEG. Na maioria das vezes, o resultado não muda a conduta.

Manejo

– Suporte clínico;
– Suspender diuréticos;
– Procurar fator precipitante e realizar o tratamento específico;
– Corrigir hipocalemia;
– Lactulose;
– Em pacientes sem resposta em 48 horas, considerar: rifamixina, neomicina e metronidazol;
– Opção de ornitina-aspartato;
– Em paciente refratários, utilizar enemas de lactulose ou PEG;
– Suporte nutricional;
– Profilaxia secundária;

Como tratar o sangramento varicoso

– Medidas de suporte;
– Acesso venoso calibroso bilateral;
– Reposição inicialmente com soluções cristaloides: forma conservadora – PAS > 80 mmHg, FC < 100 bpm, Hb entre 7 e 9 g/dL;
– Vasoativos esplâncnicos: a droga de escolha é a Terlipressina (alternativa: octreotida);
– Tratamento endoscópico com ligadura;
– Uso de cianoacrilato em varizes gástricas;
– Uso de antibióticos profiláticos para PBE.

Peritonite Bacteriana Espontânea

Definida como uma infecção do líquido ascítico sem uma fonte cirúrgica presente. Definição laboratorial a partir de punção do líquido ascítico com > 250 Polimorfonucleares (ascite neutrocítica) com predomínio de neutrófilos. Em caso de cultura positiva, fechar como PBE. Em caso se cultura negativa, considerar como ascite neutrocítica.

– Pacientes com cultura positiva, mas com < 250 polimorfonucleares: se apresentar sintomas, iniciar o tratamento; se não apresentar sintomas, apenas observar.
– Diagnóstico diferencial com peritonite secundária a partir da análise do líquido ascítico.
– Tratamento: cefalosporina de 3ª geração por cinco dias (Cefotaxima) + Albumina.

Síndrome Hepatorrenal

Alterações hemodinâmicas que causam ascite levam também a uma menor perfusão renal. A associação com ascite é sine qua nom. Não existe síndrome hepatorrenal sem ascite.

Tratamento

– Pacientes criticamente doentes: noradrenalina;
– Não criticamente doentes (sem hipotensão ou choque): terlipressina 1-2 mg EV a cada 4-6 horas;
– TIPS;
– Diálise;
– Tratamento de suporte;
– Considerar a possibilidade de transplante hepático.

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