HIV: conheça as infecções oportunistas e como combatê-las [ABRAMEDE 2018]

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As infecções por HIV ainda representam um desafio para a saúde pública, tanto no Brasil quanto mundialmente. Apesar de políticas governamentais incentivarem a prevenção da doença, os casos de pessoas que contraíram o vírus aumentaram, principalmente entre os jovens. Segundo o Ministério da Saúde, o número de indivíduos infectados entre 16 e 24 anos aumentou de 2005 a 2016, de 2,4 para 6,9 casos por cada 100 mil habitantes.

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Apesar de graves, atualmente as complicações do vírus são reversíveis. Este foi o tema debatido na palestra “Infecções oportunistas no HIV: diagnóstico e tratamento no departamento de emergência”, ministrada por Guilherme Alves de Lima Henn.

Classificação da Imunodepressão no HIV, a partir do CD4:

– > 500 – Imunodepressão inexistente – Doenças semelhantes a imunocompetentes
– 350-500 – Imunodeficiência leve – Doenças semelhantes a imunocompetentes
– 200-350 – Imunodeficiência moderada – Doenças bacterianas comuns e doenças endêmicas (herpes-zoster, tuberculose, leishmaniose) são mais prevalentes
– 100-200 – Imunodeficiência avançada – Pneumocistose, candidíase esofágica, meningite criptocócica, isosporíase e criptosporidiose
– < 100 – Imunodeficiência profunda – neurotoxoplasmose, histoplasmose, esofagite ou colite por CMV

A imunodepressão grave ou profunda pode ocorrer em casos em que o diagnóstico é tardio ou há falha terapêutica. Sempre perguntar sobre a última contagem de CD4 e carga viral e adesão à TARV, pois se a carga viral estiver indetectável é sinal de boa adesão à TARV.

Indícios de imunocomprometimento

• Auto-relato de má adesão à TARV
• Carga viral detectável
• Presença de candidíase oral (< 100-200 muito provavelmente)
• Uso de sulfametoxazol + trimetoprima profilático: está indicado para todos com < 200 (se está usando já é indício)

Infecções oportunistas do Sistema Nervoso Central

As mais comuns no Brasil são:

• Neurotoxoplasmose: Encefalopatia focal
• Neurocriptococose: Meningoencefalite
• Neurotuberculose: Meningoencefalite ou encefalopatia focal

Atenção: Não é incomum que o paciente com HIV apresente mais de uma doença ao mesmo tempo.

O TC de crânio é um divisor de águas:

• Avaliar presença de lesões expansivas: a presença de lesões expansivas contra-indica coleta de LCR;
• Avaliar possibilidade de coletar LCR.

Neurotoxoplasmose:

• Diagnóstico presuntivo: TC compatível
• Definitivo: Biópsia
• A partir do diagnóstico presuntivo, iniciar terapia empírica: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico;
• Alternativa: Sulfametoxazol + trimetoprima: Estudos atuais mostram resultados equivalentes e com perfil de tolerabilidade muito melhor.
• Sorologia e LCR são de pouco valor diagnóstico.

Neurocriptococose/Neurotuberculose:

• Mais comumente como meningoencefalite;
• TC sem lesões expansivas;
• Solicitar LCR: O perfil é muito semelhante: O que diferencia é a pesquisa direta, porém com baixa sensibilidade; ou o teste rápido para detecção do agente; solicita-se também cultura (que demora a crescer);
• Tratamento empírico apenas nos quadros graves, pois a evolução é mais indolente;
• Neurocripto: Anfotericina B (na ausência de 5-fluocitosina, obtido apenas por importação); + controle agressivo da hipertensão intracraniana e distúrbios hidroeletrolíticos;
• Neurotuberculose: Esquema RIPE por 12 meses; associar corticoide para diminuir edema cerebral.

Infecções oportunistas respiratórias

A pneumonia comunitária bacteriana, embora não seja uma infecção oportunista, é mais comum no imunossuprimido do que no imunocompetente:

• Esquemas semelhantes ao imunocompetente: prefira terapia combinada de beta-lactâmico + macrolídeo.

As principais infecções oportunistas são Pneumocistose, Histoplasmose e Tuberculose. Diagnóstico diferencial das 3 causas:

• É muito comum pacientes com histoplasmose terem pancitopenia;
• LDH costuma estar elevado na pneumocistose e na histoplasmose (neste último > 3x LSN), enquanto na tuberculose se eleva pouco;
• A hipoxemia é muito frequente na pneumocistose e é desproporcional ao exame radiológico;
• A radiografia de tórax pode confundir entre as 3 causas, não dá para fechar o diagnóstico com a radiografia;
• Manifestações extrapulmonares são muito frequentes na histoplasmose (hepatoesplenomegalia, infecção disseminada), estão ausentes na pneumocistose e raro na tuberculose (ocasionalmente apenas hepatoesplenomegalia).
• Solicitar: Hemograma, PCR, LDH, Gasometria arterial, imagem do tórax (inicialmente o raio-X).

Isolar o agente:

• Pneumocistose: Muitas vezes o tratamento é empírico, pois só consegue ser isolado no escarro com coloração específica.
• Histoplasmose: Pesquisa no sangue, aspirado de medula óssea, pesquisa direta por cultura.
• Tuberculose: Principalmente no escarro. Na doença disseminada, sangue e aspirado de medula óssea.

Tratamento

• Pneumocistose: SMX+TMP + Corticoide
• Histoplasmose: Anfotericina B
• Tuberculose: RIPE 6 meses

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