Quem nunca precisou de um acesso profundo ou PAM no plantão? Um artigo recente da Emergency Medicine Clinics fez uma revisão sobre os riscos e medidas preventivas dos acessos venosos profundos e arterial invasivo (“PAM”) e nós separamos para vocês os principais pontos do texto em duas tabelas.
Acesso venoso profundo
| Complicação | Local | Fatores de risco | Como evitar | Como tratar |
| Infecção | 1. Femoral.
2. Jugular. 3. Subclávia. | – Imunossupressão
– Comorbidades – Inserção durante bacteremia – Cateter multi-lumen – Maior número de tentativas de punção | Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.
Lavar as mãos na inserção e manuseio. Uso de soluções com clorexidina. Barreiras estéreis na inserção (assepsia e antissepsia). Cateter com antibiótico*. Curativo com antibiótico**. | Colete 2 HCT periféricas.
Retire cateter***. Inicie antibiótico empírico. Cobertura obrigatória para MRSA. |
| Trombose | 1. Femoral.
2. Jugular. 3. Subclávia. | – Trombofilia
– Câncer – Quimioterapia – Uso de eritropoetina ou similares – Múltiplas tentativas – Cateter com maior diâmetro (ex: HD) | A palavra-chave é posicionamento: a ponta do cateter deve ficar na junção da cava superior com átrio direito.
Equipe experiente. Cateter com menor diâmetro. Preferir subclávia. Não há indicação para heparinização nem tromboprofilaxia. | Controverso.
Anticoalugação plena****. Remoção do cateter****. |
| Pneumotórax | 1. Jugular.
2. Subclávia. | – Obesidade
– Múltiplas tentativas | Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.
Guiada por US. | Drenagem.
Há opção de tratamento conservador se < 15%, assintomático e sem ventilação mecânica. |
| Sangramento | Todos, sendo que na subclávia não é compressível.
Femoral com maior risco de lesão arterial e hemorragia retroperitoneal. | – Discrasia
– Uso de anticoagulantes***** – Múltiplas tentativas | Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.
Guiada por US. | Compressão direta (+ importante se femoral).
Cirurgia vascular: endovascular. Hemotórax: drenagem, pelo risco de fibrose e infecção. |
| Embolia gasosa | Todos. | – Manuseio inadequado do hub
– Cabeceira elevada | Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.
Guiada por US. Cabeceira abaixada. Retirar o ar da linha antes de infundir ou fazer flush. | Suporte clínico.
Oxigênio hiperbárico******. |
Acesso arterial (PAM)
| Complicação | Local | Fatores de risco | Como evitar | Como tratar |
| Infecção | Incomum. | – Imunossupressão
– Comorbidades – Inserção durante bacteremia – Maior número de tentativas de punção | Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.
Lavar as mãos na inserção e manuseio. Uso de soluções com clorexidine. Barreiras estéreis na inserção (assepsia e antissepsia). | Colete 2 HCT periféricas.
Retire cateter***. Inicie antibiótico empírico. Cobertura obrigatória para MRSA. Risco de pseudoaneurisma e trombose ou ruptura. |
| Trombose | Comum: radial (até 20-30%) e braquial.
Raro: femoral e axilar. | – Menor diâmetro do cateter x lúmen
– Múltiplas tentativas | Equipe experiente: one-and-done. | Remoção do cateter.
Aquecer extremidade. Considerar anticoagulação. |
| Sangramento | É maior em cateteres calibrosos, como femoral e axilar.
Baixo risco na radial. Femoral com maior risco de lesão arterial e hemorragia retroperitoneal. | – Discrasia
– Uso de anticoagulantes***** – Múltiplas tentativas – Baixa estatura: maior risco de lesão femoral e hemorragia retroperitoneal | Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.
Guiada por US. | Compressão direta (+ importante se femoral).
Cirurgia vascular: endovascular. Hemotórax: drenagem, pelo risco de fibrose e infecção. |
| Embolia gasosa | Muito raro. | – Manuseio inadequado do hub
– Cabeceira elevada | Equipe experiente, de preferência exclusiva para obtenção de acessos.
Guiada por US. Cabeceira abaixada. Retirar o ar da linha antes de infundir ou fazer flush. | Suporte clínico.
Oxigênio hiperbárico******. |
*A CDC (EUA) recomendam apenas quando há previsão do cateter ficar por mais de 5 dias e a unidade apresenta altas taxas de infecção de cateter a despeito de seguir as demais medidas preventivas.
**Considerada como “sugestão” em cateteres de hemodiálise em pacientes cujo acesso vascular é difícil.
***O cateter com suspeita de infecção pode ser mantido no lugar caso seja permanente desde que não haja sinais locais de infecção e não haja sinais de gravidade (Sepse-3). Não é mais recomendada cultura da ponta de cateter nem de hemocultura coletada de dentro do lúmen.
****Há autores que argumentam pela manutenção do cateter quando ele está patente, o acesso vascular é difícil e não há repercussão clínica, pois a maioria dos casos é assintomática e o risco de embolia é menor que em um cenário de TVP.
*****Apesar do uso de anticoagulantes estar associado com maior risco de sangramento, o autor do artigo diz que não há contraindicação para acesso jugular nem femoral e o da subclávia deve ser ponderado risco x benefício.
******Evidências para oxigênio hiperbárico são maiores nas primeiras 6 horas após evento.
Referências:
- Vascular Access Complications. An Emergency Medicine Approach. Emergency Medicine. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2017.06.004
Autoria
Ronaldo Gismondi
Editor-chefe médico da PEBMED ⦁ Pós-doutorado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) ⦁ Coordenador da Cardiologia do Niterói D’Or ⦁ Professor da Universidade Federal Fluminense (UFF)
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