Endocardite infecciosa pode ter tratamento mais curto?

A endocardite infecciosa é uma condição potencialmente grave, cujo manejo classicamente envolve doses altas de antibioticoterapia por tempo prolongado. Contudo, as evidências que baseiam a conduta de 6 semanas de tratamento são majoritariamente atreladas a opinião de especialistas e estudos observacionais.

Assim como para outras síndromes infecciosas, estudos vêm mostrando que cursos mais curtos de antibióticos, guiados por resposta clínica, seriam não-inferiores ao tempo tradicional de terapia. O estudo POET utilizou uma combinação de critérios clínicos, bioquímicos e radiológicos para determinar o tempo de troca de tratamento endovenoso para oral, resultando em menos tempo de antibioticoterapia parenteral e maior sobrevida em cinco anos.

Um estudo recentemente publicado na The New England Journal of Medicine procurou avaliar se tratamento guiado pela resposta clínica, baseada nos critérios do POET, resultaria em menor tempo de terapia sem comprometimento de segurança.

Como o POET II avaliou o tratamento da endocardite infecciosa

O POET II foi um ensaio clínico randomizado internacional, prospectivo, aberto e controlado, conduzido em 13 locais nos Estados Unidos, Dinamarca e Suécia.

Participantes eram elegíveis se tivessem 18 anos ou mais, diagnóstico de endocardite infecciosa de valva do lado esquerdo nativa ou protética segundo os critérios de Duke, causada por Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis ou espécies de estreptococos. Foram excluídos os participantes com imunossupressão confirmada ou suspeita e/ou com diagnóstico de endocardite pelo mesmo microrganismo nos 6 meses anteriores.

Os participantes incluídos foram randomizados na razão 1:1 para receber tratamento antibiótico com duração baseada em resposta ou tratamento pelo tempo padrão. Antes da randomização, todos os participantes receberam pelo menos 2 a 4 semanas de antibiótico e preenchiam os critérios do POET para estabilização clínica (afebril por pelo menos 2 dias, redução dos valores de PCR sérica para < de 25% do valor de pico ou < 20 mg/L, leucograma < 15.000/mm³ durante a antibioticoterapia, ausência de sinais de abscesso em ecocardiograma e ecocardiograma transtorácico ou transesofágico realizado nas primeiras 48h de randomização). Os que foram randomizados para terapia guiada pela resposta clínica descontinuaram o antibiótico, enquanto os randomizados para o grupo de tratamento padrão continuaram tratamento até completar o tempo habitual de 4 a 6 semanas.

O desfecho primário avaliado foi número de dias vivo sem tratamento antibiótico para endocardite infecciosa ou bacteremia nos 6 meses após a randomização. O desfecho primário de segurança foi uma composição de óbito por qualquer causa, cirurgia cardíaca não planejada ou eventos embólicos sintomáticos confirmados por imagem nos 6 meses posteriores à randomização.

O estudo foi planejado para ser um estudo de superioridade em relação ao desfecho primário de eficácia e de não-inferioridade, para os desfechos de segurança. O tamanho das amostras foi calculado em 475 participantes para o desfecho de eficácia e de 450 para o de segurança, com um cálculo de inclusão de pelo menos 118 indivíduos com infecções por cada grupo bacteriano.

Tratamento guiado pela resposta clínica reduz uso de antibióticos

Entre fevereiro de 2019 a outubro de 2025, um total de 1744 pacientes com suspeita de endocardite infecciosa foram avaliados, dos quais 634 tiveram o diagnóstico de endocardite de lado esquerdo confirmado e foram incluídos. Desse total, 508 preenchiam os critérios de estabilização clínica após o tempo mínimo de antibioticoterapia e foram randomizados, com 255 sendo alocados no grupo de tempo baseado na resposta clínica e 253, no grupo de tratamento padrão.

A maioria dos participantes era do sexo masculino (75,4%) e a mediana de idade foi de 70 anos. A valva aórtica foi a mais acometida (63,2%) e 26,4% dos indivíduos tinham infecção de valva protética. Em relação aos microrganismos, os mais frequentes foram as espécies de estreptococos (57,3%), seguidas de S. aureus (24,2%) e E. faecalis (18,5%).

A mediana de tempo para início de tratamento adequado até a randomização foi de 24 dias para o grupo de tempo baseado em resposta e de 23 dias no grupo de tratamento padrão. Do momento da randomização ao final do período de seguimento de 6 meses, a mediana de dias vivo sem terapia antibiótica para endocardite infecciosa ou bacteremia foi de 183 no grupo com tempo guiado por resposta em comparação com 169 no grupo de tratamento padrão, o que representa uma diferença estimada de 13 dias entre os grupos (IC 95% = 12 a 13; p < 0,001 para superioridade). A mediana de tempo total de antibioticoterapia foi de 26 dias no primeiro grupo e de 41 dias no grupo de tratamento padrão, o que corresponde a uma diferença absoluta de 15 dias e uma diferença relativa de 36,6%.

Eventos que compuseram o desfecho composto de segurança ocorreram em 21 participantes (8,2%) no grupo de tempo de tratamento baseado na resposta e em 27 indivíduos (10,7%) no grupo que recebeu tratamento padrão, com uma diferença absoluta de -2,4% (IC 95% = -7,7% a 2,7%; p < 0,001 para não-inferioridade), o que alcançou o critério de não-inferioridade estabelecido pelo estudo.

Recidiva de bacteremia pelo mesmo microrganismo foi observada em 17/508 participantes, sendo 13 (5,1%) no grupo de tempo de tratamento baseado em resposta e 4 (1,6%) no grupo de tratamento padrão. A mediana de tempo até recidiva foi de 28 e 74 dias, respectivamente. Em ambos os grupos, a maioria dos indivíduos que apresentou recidiva tinha acometimento em valva nativa e não haviam sido submetidos à cirurgia cardíaca.

O que o POET II revela sobre a endocardite infecciosa?

• Nesse estudo, interrupção de antibioticoterapia após um tempo mínimo de tratamento e estabilização clínica esteve associada a maior tempo sem uso de antibióticos para endocardite infecciosa ou endocardite nos 6 meses posteriores, sem aumento significativo nos desfechos desfavoráveis avaliados: óbito por qualquer causa, cirurgia cardíaca não planejada ou eventos embólico sintomáticos;
• A mediana de tempo de duração de terapia foi 15 dias menor no grupo com tempo guiado por resposta clínica;
• Os resultados se mantiveram nas análises por subgrupos, incluindo estratificações por tipo de valva acometida (nativa ou protética), tipo de tratamento (clínico ou cirúrgico) e condições concomitantes;
• A incidência de recidivas foi maior no grupo com tempo de terapia guiada por resposta, de forma estatisticamente significativa. A maioria foi classificada como não complicada e manejada com retorno de antibiótico. Não houve diferença no desfecho primário de segurança entre os grupos;
• A população do estudo não reflete a totalidade dos pacientes com endocardite infecciosa, mas incluiu somente os com endocardite de lado esquerdo, causada pelos microrganismos pré-especificados (que são os principais responsáveis pelo quadro), que sobreviveram à fase aguda e preencheram os critérios de estabilização clínica. Estima-se que essa subpopulação corresponde a aproximadamente metade da população com endocardite infecciosa.