Diagnóstico de mieloma múltiplo: o papel dos exames de imagem

O mieloma múltiplo (MM) é uma neoplasia hematológica que resulta da proliferação clonal de plasmócitos na medula óssea, geralmente associada à presença de proteína monoclonal no sangue e/ou na urina e à evidência de lesão de órgão-alvo. O quadro clínico é heterogêneo, mas é comum a presença de anemia, hipercalcemia, disfunção renal e destruição óssea extensa, com osteopenia, lesões osteolíticas e fraturas patológicas.

A doença óssea é a principal responsável pela morbidade do mieloma múltiplo, com grande impacto na qualidade de vida dos pacientes e demanda de abordagens terapêuticas específicas. Em geral, mais de dois terços dos pacientes têm acometimento ósseo ao diagnóstico, que atinge, ao longo da evolução da doença, até 90% dos indivíduos.

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Exames de imagem e o mieloma múltiplo

Os exames de imagem são fundamentais na investigação e no acompanhamento dos pacientes, e essa importância ganha ainda mais destaque nos últimos anos, com a introdução de novas técnicas radiológicas. A pesquisa de doença óssea, que antes era feita basicamente com radiografias, atualmente utiliza métodos mais sensíveis e eficazes, permitindo o diagnóstico mais preciso e precoce e o tratamento em fases mais iniciais da doença, com impacto no prognóstico. A tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC) têm mostrado inúmeros benefícios na avaliação desses pacientes e, progressivamente, novas formas de aplicação dessas técnicas vêm sendo desenvolvidas, como a TC de baixa dose de corpo inteiro e a RM com difusão.

A radiografia óssea “de corpo inteiro” foi amplamente utilizada por várias décadas para pesquisa de lesões líticas, osteopenia e fraturas, principalmente por conta do baixo custo e da consequente maior acessibilidade. No entanto, a sensibilidade do exame é baixa: para que a lesão seja visualizada, deve haver perda óssea de, pelo menos, 30%. Logo, lesões mais precoces não são detectadas pelo exame. Os exames radiológicos mais modernos têm permitido a identificação das lesões ósseas nos pacientes antes das outras manifestações clínicas do mieloma múltiplo. 

Estudos

No estudo de Jens Hillengass et al foram avaliados os achados à RM de 149 pacientes com mieloma assintomático. Lesões focais foram detectadas em 28% dos casos e associaram-se a pior prognóstico. A associação entre a presença de mais de uma lesão focal e um maior risco de progressão para doença sintomática, também observada em estudos posteriores, levou à inclusão da RM na abordagem diagnóstica do mieloma.

Além da RM, outros métodos radiológicos estão indicados na avaliação diagnóstica de caso suspeito de mieloma múltiplo. Em um estudo retrospectivo de Kelechi Princewill et al, foi observada maior acurácia da TC em comparação com a radiografia: o exame tomográfico detectou 968 lesões, enquanto que apenas 248 delas foram visualizadas à radiografia. Além da maior sensibilidade, as imagens obtidas pela TC podem contribuir no planejamento da radioterapia ou dos procedimentos invasivos, inclusive aspirado e biópsia de medula óssea (MO). Em cerca de 5% dos casos de MM, o mielograma revela menos de 10% de plasmócitos (falso negativo), provavelmente por conta da diluição do material ou da infiltração medular heterogênea. Nessas situações, biópsias guiadas por exames de imagem podem ser necessárias para confirmação diagnóstica. Na tentativa de comparar a plasmocitose em amostras de MO, 31 pacientes com MM foram submetidos a biópsias às cegas e guiada por TC em estudo de Jens Hillengass et al. A plasmocitose mediana foi de 30% nas amostras obtidas aleatoriamente e de 60% naquelas guiadas. 

O padrão de infiltração medular nos ossos longos também tem impacto prognóstico. Kosei Matsue et al analisaram retrospectivamente os resultados de TC, exames laboratoriais e estudo de MO de 187 pacientes com mieloma múltiplo. A incidência de disfunção renal e o percentual de plasmócitos na MO foram maiores entre os indivíduos com infiltração difusa. Por outro lado, mais pacientes com TC normal atingiram resposta completa e alcançaram maiores taxas de sobrevida livre de progressão e de sobrevida global. No entanto, o método considerado ideal para avaliação de infiltração medular é a RM, na qual podem ser observados cinco padrões: normal (infiltração microscópica por plasmócitos); focal (áreas localizadas de infiltração medular com, no mínimo, 5 mm); difuso (caracterizado por substituição quase que total da MO por células clonais); combinação de focal e difuso; e variegado ou em “sal e pimenta” (caracterizado por múltiplas lesões focais pequenas).

Casos com baixa carga tumoral em geral têm RM normal, ao passo que alta carga tumoral normalmente associa-se ao padrão difuso. Alteração citogenética de alto risco, estágio avançado de doença e maior angiogênese são observados com maior frequência na infiltração difusa, que se relaciona à menor sobrevida global, quando comparada aos padrões normal e focal.

O número de lesões focais também é considerado um fator prognóstico. No estudo de Ronald Walker et al, pacientes que tinham mais de sete lesões focais apresentaram menor sobrevida livre de progressão, além de maiores níveis de desidrogenase lática, proteína C reativa e creatinina e menor concentração de albumina.

Em relação ao PET-TC, a presença de mais de três lesões focais associa-se à pior evolução. Em um estudo prospectivo de Elena Zamagni et al, foram acompanhados 192 pacientes com mieloma múltiplo e os resultados de PET foram analisados em conjunto com a evolução clínica e laboratorial. Observou-se que doença extramedular, SUV máx > 4,2 e presença de infiltração medular difusa ou mais de três lesões focais foram fatores de mau prognóstico. Após o tratamento, os autores notaram que 23% dos pacientes que apresentaram resposta completa, de acordo com a avaliação laboratorial, ainda tinham PET positivo, o que os conferiu pior prognóstico, mostrando que o exame é útil na avaliação de resposta ao tratamento, uma vez que é capaz de fazer a diferenciação entre doença ativa e doença inativa.

Os pacientes com mieloma múltiplo têm evoluções clínicas bastante heterogêneas, já tendo sido identificados fatores de mau prognóstico, como a idade superior a 70 anos, presença de comorbidades e performance status ruim. Além disso, novos exames laboratoriais e genéticos estão ganhando cada vez mais destaque na avaliação prognóstica da doença. A estratificação de risco baseada no Sistema de Estadiamento Internacional Revisado (Revised International Staging System – ISS-R) considera os níveis de beta-2 microglobulina e albumina, bem como a presença de anormalidades citogenéticas e a dosagem de desidrogenase lática. 

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O desfecho dos pacientes com mieloma múltiplo melhorou significativamente nos últimos anos devido principalmente ao maior conhecimento da biologia da neoplasia, ao uso de técnicas mais eficazes de diagnóstico e ao desenvolvimento de novas drogas e abordagens terapêuticas. Dessa forma, apesar da condição ainda ser incurável, tem-se observado um aumento da sobrevida, o que torna a identificação da doença óssea fundamental para diminuir a morbidade e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

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