Farmacoterapia para transtorno por uso de álcool

Nos Estados Unidos o uso prejudicial de álcool é a terceira causa de mortes evitáveis, matando 145 mil pessoas anualmente. Para além da mortalidade imediata, o transtorno por uso de álcool está associado a inúmeras doenças crônicas como hipertensão, doenças cardíacas, AVC, comprometimento cognitivo, distúrbios do sono, depressão, ansiedade, neuropatia periférica, gastrite e úlceras gástricas, doenças hepáticas incluindo cirrose, pancreatite, osteoporose, anemia, síndrome alcoólica fetal e diversos tipos de câncer. Além disso, uso excessivo de álcool está associado a maiores taxas de homicídio, suicídio, acidentes de carro e mortes, violência sexual, violência doméstica e afogamentos.

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O tratamento padrão para o transtorno por uso de álcool envolve intervenções psicossociais associadas a abordagens medicamentosas, que comumente são realizadas tanto com medicações aprovadas e não aprovadas pelo US Food and Drug Administration (FDA) para esse transtorno. Nesse sentido, McPheeters et al. realizaram uma revisão sistemática e metanálise visando reunir as evidências disponíveis sobre quais medicações são eficazes no tratamento do transtorno.

Métodos

Nove intervenções medicamentosas foram avaliadas: acamprosato, dissulfiran, naltrexona, baclofeno, gabapentina, vareniclina, topiramato, prazosin e ondansetrona. Os artigos incluídos precisavam ter o mínimo de 12 semanas de tratamento. O desfecho primário dizia respeito ao consumo de álcool, definido por qualquer uso de álcool, retorno ao uso excessivo e número de drinks por semana.

Resultados

20.976 participantes oriundos de 118 ensaios clínicos foram incluídos na revisão, com idade média de 40-49 anos (as populações idosa e jovem foram sub-representadas na amostra). A duração do tratamento variou entre 12-52 semanas. Ondansetrona, vareniclina e prazosina foram excluídos por evidência insuficiente ou sugerindo um pequeno benefício.

• Acamprosato: NNT 1/11 comparado com placebo (IC 95%, 1-32, 20 ensaios clínicos, n=6380) para retorno a qualquer consumo de álcool; não houve diferença com significância estatística para uso excessivo comparado com placebo (RR: 0,99, IC 95% 0,94-1,05, P=0,69). Força da evidência: moderada.
• Naltrexona Oral (50 mg/d):  NNT 1/18 (IC 95% 4-32, 16 ensaios clínicos, n=2347) para retorno a qualquer consumo de álcool; naltrexona é superior ao placebo em evitar retorno ao uso excessivo (RR: 0,81, IC 95% 0,72-0,90, P < 0,001), com NNT 1/11 (IC 95%, 5-41, 19 ensaios clínicos, n=2875). Força da evidência: moderada.
• Naltrexona Injetável: não foi superior ao placebo em relação à retomada do uso (RR: 0,96, IC 95% 0,90 a 1,03, P=0,14). Comparado com placebo naltrexona injetável foi superior em relação ao número de dias bebendo (diferença das médias padronizadas (DMP): -4,99 IC 95% -9,49 a -0,49, P=0,23) e porcentagem de dias de consumo excessivo (DMP: -4,7, IC 95% -8,6 a -0,73, P=0,80).
• Dissulfiran: não foi superior ao placebo em prevenir qualquer recaída (RR: 1,03, IC 95% 0,90-1,17, P=0,28).
• Topiramato: comparado com placebo, foi superior em reduzir a porcentagem absoluta de dias bebendo (DMP: -7,2, IC 95% -14,3 a -0,1, P=0,14) e no número de drinks por dia (DMP: -2,0, IC 95% -3,1 a -1,0, P=0,19). Força da evidência: moderada.
• Baclofeno: comparado com placebo, foi associado com menos recaídas (RR: 0,83, IC 95% 0,70-0,98, P<0,001). Força da evidência: fraca, devido à imprecisão da estimativa do efeito e à inconsistência dos resultados.
• Gabapentina: não foi superior ao placebo em prevenir recaídas (RR: 0,92, IC 95% 0,83-1,02, P=0,08) nem em evitar consumo excessivo (RR: 0,90, IC 95% 0,82-0,98, P=0,75). Força da evidência: fraca.
• Acamprosato vs Naltrexona: não houve diferença com relação a recaídas (RR: 1,03, IC 0,96-1,10, P=0,57) ou com relação à consumo intenso (RR: 1,02, IC 95% 0,93-1,11, P=0,65).

As evidências foram insuficientes para avaliar desfechos de saúde. Comparado com placebo, tontura foi o efeito colateral mais comum (aconteceu em todas as medicações). Efeitos colaterais gastrointestinais aconteceram com acamprosato e naltrexona. Baclofeno foi associado com sonolência e dormência. Topiramato causou comprometimento cognitivo, tontura, dormência ou formigamento e alterações de paladar. Gabapentina esteve associada com comprometimento cognitivo e tontura.

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Limitações

Foram incluídos estudos que avaliavam a eficácia das medicações em pacientes com transtorno depressivo comórbido.

Impactos para a prática clínica

A imensa maioria dos estudos abordaram as intervenções medicamentosas em associação com intervenções não medicamentosas. Dessa forma, acamprosato e naltrexona oral (50 mg/d) apresentaram a evidência mais robusta para o tratamento do transtorno por uso de álcool e são a primeira linha de tratamento em conjunto com intervenções psicossociais. Comparações diretas entre as duas medicações não mostraram superioridade de qualquer uma delas. Como acamprosato não está disponível no mercado nacional, naltrexona deve ser a medicação de escolha. É importante lembrar que naltrexona é contraindicada em caso de hepatite aguda, insuficiência hepática e uso de opioide (podendo desencadear síndrome de abstinência grave).