Diabetes x Insuficiência Cardíaca: como tratar a hiperglicemia?

A insuficiência cardíaca (IC) já é reconhecida como uma complicação comum em portadores de diabetes melitus tipo 2 (DM2), com prevalência de até 22% nessa população. Guidelines recentes indicam rastreio de IC em todos os pacientes com DM2. Para isso, recomenda-se a dosagem anual do BNP ou do NTproBNP (com ponto de corte ≥50 pg/mL e ≥125 pg/mL, respectivamente). Valores de troponina acima do limite de referência também indicam maior risco de progredir para IC sintomática. Diante de triagem positiva, fica indicado o ecocardiograma.

Os inibidores do SGLT2 são considerados terapia de escolha para pacientes com diabetes e insuficiência cardíaca. Empagliflozina e Dapagliflozina foram avaliados em diversos estudos (EMPEROR Preserved e EMPEROR Reduced; DAPA-HF e DELIVER) demonstrando redução de desfechos cardiovasculares neste perfil de paciente, independente da fração de ejeção.

A metformina deve ser associada aos iSGLT2 quando for necessário melhor controle glicêmico. Casos com HbA1c > 7,5% já são candidatos a terapia dupla inicial. Embora não existam estudos randomizados, dados prospectivos apontam redução de hospitalizações por IC e morte cardiovascular. Em pacientes com IC grave ou instável, principalmente se doença renal concomitante, o uso de metformina deve ser evitado pelo potencial risco de acidose láctica.

Os agonistas de GLP1 são recomendados como terceiro agente no controle glicêmico em pacientes com diabetes e insuficiência cardíaca. A semaglutida demonstrou segurança em pacientes com ICFEP, reduzindo sintomas e melhorando teste de caminhada. Não há estudos randomizados avaliando o efeito dos aGLP1 na redução de desfechos cardiovasculares em pacientes com IC. A recente Diretriz Luso-Brasileira contraindica os aGLP1 em pacientes com ICFER avançada (mas não define critérios) e recomenda cautela no uso de aGLP1 em pacientes com ICFER pelo aumento de eventos adversos em alguns estudos.

A saxagliptina e a pioglitazona estiveram associados a maior frequência de eventos adversos e seu uso deve ser evitado em pacientes com IC. Sulfonilureias também demonstraram maior risco de re-hospitalizaçao em pacientes com IC devendo ser usadas com cautela nessa população.