Os desafios da intubação orotraqueal na emergência: a pré-oxigenação e a denitrogenação

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A pré-oxigenação é um passo importante quando vamos intubar um paciente. Quando fazemos a sedação e a paralisia do paciente o deixamos em apneia e vulnerável à dessaturação. No extremo, a hipoxemia pode levar a uma parada cardiorrespiratória, uma situação indesejável quando estamos executando um procedimento. Além disso, a curva de dissociação da hemoglobina nos mostra um descenso importante quando abaixo de 90%, indicando que, a partir desse ponto, a queda para níveis ainda menores será bem rápida.

Ao ofertarmos oxigênio para o paciente executamos a denitrogenação do sistema respiratório e da corrente sanguínea, ou seja, o oxigênio ocupará o lugar do nitrogênio e teremos uma “reserva” ainda maior de oxigênio impedindo uma dessaturação. Claro que se tudo der certo, o paciente será intubado numa única tentativa em poucos segundos e, logo em seguida, será ventilado, mas devemos aumentar a segurança do procedimento e estarmos preparados para o caso de algo indesejável acontecer.

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Existem diferentes formas de pré oxigenar o paciente. Idealmente, devemos ofertar uma alta concentração de oxigênio e solicitar que ele faça inspirações profundas, evitando fazer ventilações passivas (por exemplo, “ambuzar”) porque elas podem distender o estômago e aumentar o risco de broncoaspiração. A questão é, qual a melhor forma de ofertar essa alta concentração de oxigênio? Para responder essa questão precisamos entender como ofertar oxigênio e quais dispositivos posso utilizar para isso.

Escolhendo o dispositivo

Os dispositivos de oferta de oxigênio são acoplados num fluxômetro, o qual fornece um fluxo de oxigênio puro. Se o paciente estiver com uma respiração de 24 irpm e fazendo um volume corrente de 400 mL, ele estará com um volume minuto de 9,6 L/min. Caso seja ofertado oxigênio numa taxa de 5 L/min, isso significa que o paciente estará recebendo uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 52%. Como o nosso objetivo nesse cenário é ofertar uma alta concentração de oxigênio para aumentar a saturação, denitrogenar o paciente e poder intubá-lo, essa estratégia está aquém do necessário. Ao entender isso, podemos compreender o motivo da cânula nasal ser insuficiente ao procedimento.

Os dispositivos mais utilizados estão na figura 1. As seguintes linhas são recomendações gerais, mas não verdadeiras regras.

• A cânula nasal é útil para fluxos de até 5 L/min. Fluxo maiores são desconfortáveis ao paciente quando ofertados por muito tempo.
• A máscara facial permite fluxos de 8 a 12 L/min. A máscara facial tipo tenda também pode ser utilizada com fluxos de 8 a 12 L/min, e é boa para pacientes que estão angustiados com dispositivos no seu rosto, mas ela não nos permite saber exatamente qual a FiO2 ofertada por ser aberta ao ambiente e comumente é ineficaz à pré oxigenação da intubação.
• A máscara não reinalante com reservatório possui duas saídas valvuladas na sua lateral e teoricamente permite que se chegue a uma FiO2 em torno de 100% com um fluxo de 15 L/min, mas, diferente do que seu nome propõe, ela não é tão perfeita e o paciente reinala o ar expirado. Além disso, ela não costuma ficar perfeitamente acoplada à face do paciente. Por isso, é comum que não alcance uma FiO2 de 100%.
• A máscara Venturi possui peças coloridas que permitem sabermos a FiO2 exata que está sendo ofertada, contanto que haja perfeito acoplamento da máscara com a face do paciente. Cada peça tem escrito o fluxo que deve ser administrado para que ela obtenha a FiO2 desejada.
• O dispositivo máscara-balão (Ambu®) com reservatório com fluxo de 15 L/min alcança uma FiO2 próxima de 100%. Ele deve ser acoplado à face do paciente e não deve ter seu balão apertado (“ambuzado”).

A partir da ineficácia dessas modalidades com alguns pacientes, estudos já foram realizados sugerindo 2 outras opções para otimizar a oferta de oxigênio. Uma possibilidade é a abertura máxima possível do fluxômetro, o que geraria um fluxo de até 45-60 L/min. Isso pode ser utilizado tanto para a máscara não reinalante com reservatório, quanto para a máscara-balão com reservatório. Outra possibilidade é ofertarmos o oxigênio com pressão positiva através de dispositivos de CPAP ou acoplando-se uma válvula de CPAP no dispositivo máscara-balão com reservatório (figura 1H).

Por fim, existe ainda a possibilidade de se fazer a pré oxigenação do paciente com um dispositivo e deixar uma cânula nasal com fluxo de 15 L/min acoplada durante todo o período da intubação para que ela continue denitrogenando o paciente durante o período de apneia. Isso é chamado de oxigenação apneica e é uma prática padronizada nas avaliações de morte encefálica, demonstrando sua eficácia.

Mais do autor: ‘Como discutir com um caso clínico, aperfeiçoar acertos e melhorar erros’

Como executar a pré-oxigenação após a escolha adequada do dispositivo

A partir de comparações entre pré oxigenar o paciente a 0º ou com cabeceira elevada, foi visto que esses últimos demoram mais para dessaturar. Sendo assim, o paciente deve ficar com a cabeceira elevada a cerca de 30º.

Ele deve ser pré oxigenado por 3 minutos ou fazer 8 ventilações com inspiração e expiração máxima, mas essa segunda possibilidade depende mais da possibilidade de cooperação e do status clínico do paciente. O objetivo é alcançar uma SpO2 > 95%. Apesar de não ser possível estabelecer com certeza por quanto tempo o paciente permanecerá sem dessaturar, essa meta permite maior segurança ao procedimento.

Nos pacientes de maior risco para dessaturação, podemos substituir a succinilcolina pelo rocurônio (pacientes com succinilcolina tendem a dessaturar mais, e a hipótese aventada para isso é que a miofasciculação da succinilcolina consumiria mais oxigênio). Nos pacientes de alto risco ou hipoxêmicos após a oferta inicial de oxigênio, devemos avaliar o benefício de se realizar 4-6 ventilações passivas (“ambuzadas”) após sedação e paralisia.

Fique ligado! Em breve, mais textos sobre os desafios da intubação orotraqueal!

Referências:

• Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during Emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012; 59(3): 165-75.
• Driver BE, Prekker ME, Kornas RL, Cales EK, Reardon RF. Flush rate oxygen for emergency airway preoxygenation. Ann Emerg Med. 2016; 69(1): 1-6