ISICEM 2023: Hidrocortisona reduz mortalidade na PAC (CAPE COD Trial)

No primeiro dia do ISICEM foram apresentados os resultados do CAPE COD Trial (Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia), com publicação simultânea no New England Journal of Medicine. O trial avaliou a eficácia da hidrocortisona em pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade.

Trata-se de ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado de fase 3. Foram incluídos adultos que foram admitidos em UTI por pneumonia grave adquirida na comunidade. A gravidade da pneumonia foi definida pela presença de pelo menos um dos quatro critérios: início de ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva) com nível de PEEP de pelo menos 5 cmH2O; início da administração de oxigênio por meio de uma cânula nasal de alto fluxo com PaO2:FiO2 inferior a 300 e FiO2 de 50% ou mais; ou um escore ≥ 130 no Pneumonia Severity Index (PSI). 

Os pacientes foram randomizados para dois grupos: hidrocortisona intravenosa (200 mg diários por 4 ou 8 dias, conforme determinado pela melhora clínica, seguido de redução gradual por um total de 8 ou 14 dias) ou placebo. Todos os pacientes receberam tratamento padrão, incluindo antibióticos e cuidados de suporte. O desfecho primário foi mortalidade em 28 dias.

A gravidade da pneumonia foi definida pela presença de pelo menos um dos quatro critérios: início de ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva) com nível de pressão positiva ao final da expiração de pelo menos 5 cm de água; início da administração de oxigênio por meio de uma cânula nasal de alto fluxo com uma relação entre a pressão parcial arterial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio (PaO2:FiO2) inferior a 300 e FiO2 de 50% ou mais.

Como a hidrocortisona foi utilizada no estudo?

Após a randomização, a hidrocortisona foi iniciada em dose completa (200 mg/dia diluídos em 48 mL de solução salina, em infusão contínua) por quatro a sete dias.

No D4, caso o paciente estivesse em rápida melhora, conforme critérios abaixo, o esquema iniciaria o desmame nos próximos 4 dias, com redução gradual até o D8.

• O paciente está sob respiração espontânea;
• P/F > 200, conforme calculado com tabelas de equivalência
• SOFA D4 inferior ou igual a SOFA D1
• Alta probabilidade de ser liberado da UTI (incluindo leitos de cuidados intermediários) antes do D14, de acordo com o julgamento clínico.

Todos os outros pacientes que não atingiram tais critérios no D4, receberam tratamento em dose completa do D1 ao D7 e, em seguida, a hidrocortisona foi  reduzida gradualmente do D8 ao D14.

Veja abaixo a tabela que mostra os dois tipos de esquema – tratamento full x tratamento mais curto nos pacientes que melhoraram rapidamente:

Resultados

Foram analisados 795 pacientes. Até o dia 28, ocorreram 25 mortes em 400 pacientes (6,2%; intervalo de confiança [IC] de 95%, 3,9 a 8,6) no grupo de hidrocortisona e 47 de 395 pacientes (11,9%; IC 95%, 8,7 a 15,1) no grupo placebo (diferença absoluta, -5,6 %; IC 95%, -9,6 a -1,7; P = 0,006).

O tratamento precoce com hidrocortisona reduziu a mortalidade em 28 dias entre os pacientes que foram admitidos na UTI com pneumonia grave adquirida na comunidade. Além disso, reduziu a necessidade de início de vasopressores e VM invasiva. 

Vale ressaltar que o trial foi interrompido na segunda análise interina dado o nível de significância já alcançado, não sendo ético continuar a inclusão de pacientes no grupo placebo. 

A hidrocortisona não foi associada a um aumento nas infecções hospitalares ou sangramento gastrointestinal. 

Conclusões

• No cenário de evidências favoráveis ao corticoide na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (DEXA ARDS) e Pneumonia Viral (RECOVERY), a evidência atual faz todo sentido no uso da terapia na pneumonia grave adquirida na comunidade;
• O perfil do paciente analisado no estudo tinha SOFA médio de 4 pontos e proteína C reativa > 15 mg/dL, logo, perfil populacional inflamado e com maior gravidade;
• O estudo muda minha prática na PAC grave! No entanto, temos que ter cuidado com as hiperglicemias induzidas no início do uso da terapia, atenção ao esquema de redução da dose e no perfil do paciente que você está lidando!

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