ACP 2023: Risco cirúrgico no paciente internado

A avaliação clínica pré-operatória foi um dos Hot Topics do ACP 2023. Este tema também é recorrente no Portal PEBMED, com diversos textos abordando o assunto. O Whitebook tem uma seção completa para te ajudar na avaliação e no preparo do paciente que será submetido a uma cirurgia. O texto atual tem como foco o paciente que está internado e necessita de uma cirurgia.

O primeiro passo da avaliação é a consideração sobre o tipo e a urgência da cirurgia; as comorbidades, incluindo medicações e se estão compensadas; e por fim a capacidade funcional, um dos principais determinantes de prognóstico. Na avaliação das comorbidades e do risco de complicações, é importante não deixar o foco apenas no risco de eventos cardiovasculares. O paciente internado com frequência tem comorbidades sistêmicas, com destaque para as doenças pulmonares e a função renal, além do risco de infecções. Muitas calculadoras estimam apenas o risco de morte cardiovascular, IAM e AVC, e não levam em consideração as demais complicações.

Uma calculadora que é muito utilizada e estima o risco global de complicações é a NSQIP, do colégio americano de cirurgiões (ACS). Como exemplo, um homem de 60 anos, sem comorbidades, mas com câncer de cólon localmente avançado tem risco maior de fístula, íleo metabólico, infecções e tromboembolismo do que um IAM ou AVC. E lembrem-se: o objetivo não é apenas sobreviver à cirurgia em si, mas conseguir ter alta para casa, sem internação prolongada, e com o máximo de recuperação funcional possível. 

Dentro da avaliação cardiovascular, uma dificuldade pode ser o paciente com baixa capacidade funcional, pois você não sabe como ele reagirá durante o “esforço” exigido pela cirurgia e pós-operatório imediato. O uso de testes funcionais, mais do que avaliar a presença de isquemia, tem por objetivo estudar a resposta cardiovascular ao estresse – como PA, FC, perfusão e edema pulmonar reagem ao esforço. Em pacientes sem histórico de angina ou dor precordial, a avaliação por biomarcadores e/ou ecocardiograma pode ser suficiente para orientar o anestesista e o clínico no manejo da reposição volêmica, se necessária. 

Outro aspecto importante a ser considerado é a cirurgia e o cirurgião. Duração e tipo de anestesia, por exemplo, afetam diretamente o grau de resposta inflamatória, perda sanguínea e necessidade de reposição volêmica. E você deve também avaliar os resultados da sua equipe e a estrutura do seu hospital, pois ambos afetam diretamente os resultados.  

Ainda neste tópico, o grau de “urgência” para a cirurgia importa. Um aneurisma roto de aorta é um exemplo de cirurgia que necessita ser imediata. Por outro lado, a fratura de fêmur tem resultados melhores se operada em 24-48h, mas num cardiopata ou DPOC muito descompensado, pode haver benefício em primeiro compensar o paciente e operar em seguida. Para isso, a avaliação individual do caso e o bom senso do médico são fundamentais.

Confira aqui a cobertura completa do ACP 2023!