Melhor abordagem cirúrgica para hérnias inguinais: Robótica, videolaparoscópica ou aberta?

As hérnias inguinais são uma das patologias cujo tratamento é primariamente cirúrgico. A ampla aplicação da técnica livre de tensão, através do uso de telas, descrita originalmente por Lichtenstein, possibilita uma redução significativa de complicações. Todavia, o advento da cirurgia minimamente invasiva trouxe a opção do reparo herniário laparoscópico (RHL). Esse pode ser via abdominal pré-peritoneal (TAPP) ou totalmente extraperitoneal (TEP). Há ainda, mais recentemente, a opção do reparo herniário robótico (RHR), que acrescenta visão tridimensional e maior precisão à execução cirúrgica.  

Considerando essas possibilidades terapêuticas se tem questionado sobre a técnica mais efetiva e, mesmo com a crescente adesão a abordagens minimamente invasivas, não há evidência consistente de que elas apresentem resultados clínicos superiores ao reparo herniário aberto (RHA). Assim, um estudo a partir da base de dados norte-americana a respeito de técnicas cirúrgicas analisou resultados pós-operatórios do RHA, RHL e RHR.  

Métodos

Foram avaliados 12.4978 casos de HI entre 2008 e 2019, sendo 81% desses abordados por técnica aberta; 14% por laparoscopia e 5% por robótica. Os desfechos primários analisados foram mortalidade pós-operatória (30 dias), tempo cirúrgico, permanência hospitalar e complicações pós-operatórias (cardíaca, pulmonar, infecciosa e renal, principalmente).  

Resultados 

O RHR, quando comparado ao RHL, apresentou maior taxa de complicação (OR=4,94), de reabordagem precoce (OR=3,53), assim como maior tempo cirúrgico (média de 100 minutos a mais) e permanência hospitalar 94% mais longa. O mesmo ocorreu quando comparado ao RHA, tendo o RHR sido associado ao risco de complicações 5,9 vezes maior, além de tempo cirúrgico e permanência hospitalar superiores em 57 minutos e 1,1 dias, respectivamente. 

Entre RHA e RHL, este foi associado a 1,2 vezes maior risco de complicações (cardíacas e renais, principalmente), assim como média de 12 minutos a mais de tempo cirúrgico. Já a permanência hospitalar foi menor em 10% nos casos laparoscópicos. Adicionalmente, foi observada tendência progressiva ao uso de técnicas minimamente invasivas no período de estudo, com redução de complicações e média de tempo cirúrgico em RHR ao decorrer do tempo avaliado (2008:20,8% e 4,9h versus 2019:3,2% e 2,8%, respectivamente). 

Em conclusão, os dados ratificaram a tradicional técnica aberta para reparo de hérnias inguinais como superior ao reparo laparoscópico e robótico, em relação a complicações precoces, tempo cirúrgico e permanência hospitalar. Em contrapartida, a expressiva melhora dos indicadores de RHR ao decorrer do tempo pode indicar perspectiva promissora dessas técnicas, diretamente relacionada às suas crescentes abrangências e consequente melhora da curva de aprendizado dos cirurgiões que as executam.

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Mensagem prática

Embora potencialmente promissoras, novas tecnologias como a robótica não demonstram resultados clínicos superiores no tratamento de HI, além de possuírem custos significativamente mais elevados por procedimento. Assim, considerando a realidade 

brasileira, aplicar técnicas bem estabelecidas, como reparo aberto ou laparoscópico (atualmente mais disponível em centros cirúrgicos), não trará resultados cirúrgicos inferiores, tendendo a ser a técnica de escolha pelos próximos anos.