Devemos retomar a exploração cirúrgica do colédoco?

O tema a respeito do manejo da coledocolitíase é algo que continua a ser discutido pois ainda existem algumas arestas que devem ser sanadas. Felizmente a CPER é muito efetiva no tratamento das patologias de litíase biliar e conseguem resolver um bom número de casos.  

Assim como houve uma melhora do rendimento das endoscopias, o tratamento da laparoscópico da coledocolitíase também evolui, com técnicas menos custosas e também mais fáceis de serem reproduzidas.  

O artigo publicado na revista do Colégio Americano de Cirurgiões analisa como uma série de cirurgiões especializados em cirurgia de urgência evoluíram na prática da exploração laparoscópica das vias biliares. 

Métodos  

Estudo retrospectivo observacional de centro único que analisou a adoção da técnica de exploração laparoscópica das vias biliares. A técnica consiste numa sequência de manobras de forma gradual para tentar clarear o ducto biliar.  

A colangiografia diagnostica a coledocolitíase, inicia-se com flush de solução salina e o próximo passo só era realizado caso não se obtenha êxito. Seguindo o flush, continua-se com esfincteroplastia com balão e, posteriormente, coledocoscopia com ou sem litotripsia.  

Foi definido que até cada um dos membros do grupo realizassem pelo menos 1 exploração laparoscópica seria considerada com o ainda em implementação e após todos terem realizado, seria considerado já implementado. Essa divisão foi determinada para fim de análise de resultados.  

Resultados  

Ao todo entre 2019 e 2025, 126 pacientes realizaram exploração laparoscópica das vias biliares, sendo 34 ainda na fase de implementação e 92 já implementados. A maioria dos pacientes tiveram apenas US de exame pré operatório, com colangioressonância sendo solicitada em sua maioria quando a admissão não era realizada pelo grupo de cirurgiões.  

A taxa de sucesso ao longo do período de observação foi de 82,5%, porém dividido nas duas fases observadmos uma taxa de 70% na fase de implementação e 87% na fase já implementado (p=0,04). De forma similar o tempo de internação também diminuiu entre as duas fases de 72,1h para 40h (p=0,01). 

Ao longo da coorte também ocorreu uma mudança da técnica utilizada, com o basket deixando de ser utilizado, ocorrendo um maior uso da esfincteroplastia por balão. O uso de coledocoscopia ficou mais frequente após a implementação da técnica no serviço.  

Não houve diferença de complicações, com taxas de complicação e uso de CPER não planejada e todos os índices de complicação se manteve baixo ao longo do estudo. 

Discussão 

Tradicionalmente o tratamento da coledocolitíase tem sido realizado por médicos não cirurgiões e ao longo dos últimos anos a cirurgia tem tentado reconquistar espaço neste cenário. À medida que as rotinas de exploração de vias biliares foram sendo introduzidas, houve um acréscimo do êxito de clareamento das vias biliares, assim como uma redução do tempo de internação hospitalar.  

A taxa de sucesso de uma CPER varia entre 88% a 95%, enquanto o sucesso da exploração com coledocoscopia varia de 75% a 98%, no entanto nem todos os cirurgiões estão afeitos com a coledocoscopia e os custos envolvidos podem ser impraticáveis para alguns serviços.  

Com o uso de técnicas sequências, como descrito, associada a esfincteroplastia a taxa de sucesso, após a implementaçao da técnica atinge valores ao redor de 85%. Uma das explicações do maior uso da coledocoscopia a medida que foi implementado o programa deve-se ao fato de casos mais complexos terem sido realizados, com cálculos múltiplos e maiores.  

A rotina de não realizar colangioressonância diagnóstica, associado a um tratamento gradual da coledocolitíase resultou em custos menores para o pacientes e o sistema, visto que a maioria não necessitava do uso de colonoscópio. Podemos depreender que a adoção de uma rotina de cirurgia primeiro é factível, com ótimos resultados e envolvem um menor tempo de internação. 

Para levar para casa 

Acredito que cirurgia primeiro na suspeita ou até na confirmação da coledocolitíase deva se tornar uma rotina em poucos anos. Além de não agregar morbidades em realizar a cirurgia primeiro, alguns pacientes, mesmo com o diagnóstico de coledocolitíase, ao realizarem a CPER não apresentaram litíase, pois o cálculo passou espontaneamente.  

Porém, para essa mudança de conduta precisamos ganhar volume, que se inicia com a realização liberal de colangiografias intraoperatórias durante as colecistectomias.