Consenso no manejo do câncer colorretal com metástases peritoneais

O câncer colorretal tem alta representatividade entre as neoplasias malignas, sendo o terceiro tipo mais comum e a segunda maior causa de morte por câncer no mundo. O aumento da sua incidência na população mais jovem é ainda mais preocupante. 

Um dos fatores com pior prognóstico é a presença de metástases peritoneais (MP), que acometem cerca de 5% a 15% dos casos e está associada a desnutrição, obstrução intestinal e outras complicações. A sobrevida global média nesses casos é estimada em 16 meses. 

Existem controvérsias em relação ao manejo do câncer colorretal com MP em relação a quimioterapia intraperitoneal, esquemas de quimioterapia, dentre outros. As tentativas de padronização de estratégias terapêuticas buscam direcionar o manejo das doenças visando melhores resultados.  

Nesse contexto, uma atualização recente, baseada no Consenso de Chicago de 2018 sobre manejo das MP em câncer colorretal, foi publicada com o objetivo de direcionar o manejo dessa doença. 

Métodos 

A atualização do Consenso de Chicago foi conduzida pela técnica Delphi modificada, com a realização de duas rodadas de votação entre especialistas. A votação se referiu a condutas baseadas em revisões da literatura. Ao todo, 145 especialistas (69,7% cirurgiões, 17,2% oncologistas clínicos, 8,3% patologistas; 4,8 de outras especialidades) participaram da primeira rodada e 136 (96,8%) da segunda. O consenso mínimo de 90% foi alcançado na maioria dos blocos de votação. 

As rodadas foram direcionadas ao câncer de cólon sincrônicos – aqueles em que as metástases foram diagnosticadas simultaneamente ou após curto período de tempo do diagnóstico inicial –, e metacrônicos – quando as metástases foram diagnosticadas após um tempo maior da doença inicial. 

Resultados e Discussão 

Um dos tópicos enfatizados no presente consenso é o encaminhamento do paciente a centros especializados, o que contribui para redução da morbidade pós-operatória e melhor desfecho oncológico. 

Em geral, para metástases sincrônicas, as recomendações da atualização do Consenso de Chicago preconizam, primordialmente, tratamento sistêmico inicial, ficando a cirurgia citorredutora associada ou não a quimioterapia intraperitoneal reservada para casos bem selecionados. O tratamento não operatório também é recomendado para pacientes com Performance Status (OS) ruim ou com metástases extensas em órgãos sólidos ou extraperitoneais (concordância de 95% na primeira rodada e 99% na segunda). 

Nos tumores metacrônicos, a presente atualização redefiniu os fatores de risco, excluindo idade mais jovem como fator de baixo risco e classificando lesões do lado direito e presença de células em anel de sinete como características de alto risco. Nova abordagem cirúrgica com ou sem quimioterapia intraoperatória deve ser considerada em pacientes sem progressão de doença após terapia sistêmica e com possibilidade de citorredução completa (concordância de 92% na primeira rodada e 96% na segunda). 

Em relação à propedêutica, com 98% de concordância na primeira rodada e 99% na segunda, a colonoscopia e tomografias de tórax, abdome e pelve devem ser realizadas em todos os pacientes. Ressonância magnética está indicada para câncer colorretal baixo e tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET-CT) em casos selecionados.  

Um tópico a ser ponderado é que esse consenso recomenda a análise molecular de instabilidade de microssatélites, mutações RAS (KRAS, NRASe HRAS), mutações BRAF, status ERBB2 (anteriormente HER2) e carga mutacional tumoral por sequenciamento de nova geração (NGS). Entretanto, essa realidade não se aplica essencialmente ao Brasil, principalmente considerando a grande parcela da população que depende do Sistema Único de Saúde (SUS) e, infelizmente, esses testes não são cobertos pelo SUS. 

Apesar de não abordadas separadamente é importante ressaltar que, nos casos em que a cirurgia não está indicada como tratamento da doença propriamente dita, medidas paliativas como as necessárias para solucionar casos obstrutivos como próteses ou ostomias devem ser direcionadas caso a caso. 

Mensagem prática 

O manejo do câncer colorretal metastático é delicado, com prognóstico reservado, mas existe chances de estabilização da doença e correção cirúrgica em alguns casos. Infelizmente, esse não é o cenário para maioria. 

A padronização de condutas realizadas por especialistas e o atendimento dos pacientes em centros capacitados permite melhores resultados uma vez que se usa ferramentas como experiência e respaldo científico. 

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