Consenso internacional para diretrizes de tratamento da hérnia inguinal

As cirurgias de hérnia inguinal sem dúvida são uma das primeiras a serem ensinadas para o residente de cirurgia geral e infelizmente muitas vezes negligenciadas como instrumento de ensino. Na cirurgia aberta da hérnia inguinal praticamente todas as habilidades cirúrgicas são postas em prática.

Também de forma semelhante a evolução no tratamento da hérnia é negligenciada pelos cirurgiões já formados, pois continuam realizando a mesma técnica que aprenderam durante a residência médica. De certa forma isto se deve ao fato de que, após a introdução das telas no arsenal terapêutico, o índice de sucesso cirúrgico aumentou exponencialmente. No entanto o tratamento da hérnia inguinal apresenta complicações que em diversas ocasiões são de difícil tratamento.

Leia também: Hérnia de portal pós-cirurgia bariátrica: uma complicação negligenciada

Métodos para conseguir o consenso

Um grupo de 50 experts em hérnia formularam um consenso sobre hérnia em Rotterdan 2016, e apresentaram suas conclusões em 4 congressos internacionais para que membros de diferentes sociedades também pudessem opinar. O consenso seria atingido a cada afirmação que atingisse um mínimo de 70% de concordância.

Resultados

O diagnóstico de hérnia inguinal é feito pelo exame físico e somente nos casos de dúvida é necessário utilizar métodos de imagem, com a preferência pela ultrassonografia. (94% de concordância).

Também foi consenso que não existe uma técnica única para o tratamento de todas as hérnias podendo ser oferecida a via anterior ou posterior, sendo que independente da via é fundamental o uso da tela. Não houve consenso se as chamadas telas de baixa densidade promovem um benefício a curto prazo para o paciente.

Apesar de possuir baixa evidência, a concordância foi de 82%, que deve se evitar o uso de telas do tipo tridimensionais que são posicionadas tanto anterior quando posterior ao canal inguinal. A justificativa é que apresenta resultados semelhantes e há uma maior quantidade de material implantada, além de manipular os dois lados do canal inguinal. Também não foi recomendada a ressecção nervosa planejada e profilática do nervo íleo inguinal, a qual só deve ser realizada se ocorrer lesão durante a cirurgia ou influenciar o bom posicionamento da tela.

Quanto as cirurgias endoscópicas, é consenso que mesmo as hérnias unilaterais em homens, deve ser proposto o tratamento minimamente invasivo, devido a diminuição da dor no pós-operatório e crônica. Das duas técnicas endoscópicas (TAPP e TEP) ambas apresentam resultados semelhantes. Dessa forma, a escolha é pessoal do cirurgião.

Em situações de emergência, deve-se dar preferência ao uso de telas macroporosas monofilamentares de polipropileno em campos operatórios limpos e/ou potencialmente contaminados.

Saiba mais: Posso utilizar telas em cirurgias infectadas?

Discussão

O consenso foi atingido em 87% das recomendações e frases propostas o que é uma indicação que do aceite internacional do consenso inicial de Rotterdan. Desenvolver consensos internacionais é um grande desafio, devido as grandes diferenças locais. As plenárias de consenso em 4 congressos internacionais serviram como um meio de difundir as ideias do guideline para a comunidade cirúrgica.

Apesar de existir um alto grau de evidência para não se fazer antibiótico profilático, não houve consenso. Tanto para os tratamentos endoscópicos ou convencionais. Uma explicação pode ser a recomendação de uso de antibiótico continua em outras diretrizes e que o antibiótico profilático também é utilizado como parâmetro de bom desempenho da equipe cirúrgica pela coordenação hospitalar.

Conclusões

Houve 87% de consenso nas recomendações e afirmações propostas, o que pode servir como base para protocolos internacionais e identificar futuras questões.

Independente da via utilizada o uso de tela tem se mostrado superior ao não uso. Mesmo sendo consagrado a técnica convencional, há opções economicamente viáveis que podem ser oferecidas ao paciente. O mais importante é o cirurgião estar afeito com a técnica.

Referências bibliográficas

• van Veenendaal N, et al. Consensus on international guidelines for management of groin hérnias. Surgical Endoscopy, 2020;34:2359–2377