Cesariana perimortem após lesão grave

Acidentes envolvendo gestantes envolvem sempre duas vidas: a mãe e o bebê. É um desafio para qualquer cirurgião tratar esses casos. Apesar de o Advanced Life Support (ATLS) e o Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (ACLS) preconizarem a sobrevivência da mãe em primeiro lugar, a decisão em situações difíceis e graves é temerosa.  

Muitas vezes, o cirurgião do trauma precisa decidir rápido pela cesariana de emergência para tentar salvar as vidas envolvidas. Infelizmente, nem sempre haverá um obstetra disponível no atendimento à vítima de politrauma e o cirurgião terá que indicar e realizar o procedimento ele mesmo. 

Nesse sentido, avaliamos um artigo publicado em junho de 2024 no The Journal of Trauma and Acute Care Surgery que aborda a cesariana perimortem, justificando a necessidade de o cirurgião do trauma se familiarizar com tais situações.  

O objetivo aqui não é discorrer sobre a técnica cirúrgica empregada, mas trazer o racional de conduta para gestantes vítimas de politrauma e em estado grave. 

 

Condutas no trauma da gestante 

A despeito das diversas alterações fisiológicos que ocorrem no organismo da mãe na gestação, a maior parte das condutas no trauma da gestante são semelhantes às da paciente não gestante.  

A partir de 24 semanas, o feto tem chances de sobreviver caso seja necessária uma antecipação do parto pela urgência. A melhor maneira de se avaliar a idade gestacional é pelo ultrassom, mas, caso não disponível, uma estimativa pode ser obtida pela medida do fundo uterino.  

Larson NJ et al. alertam que traumas leves podem levar à perda fetal e cita que cerca de 60-70% dos óbitos fetais ocorrem em traumas leves. O feto é bem mais sensível à perda sanguínea e começa a sofrer com hipóxia antes de a mãe apresentar sinais de hipovolemia.  

Medidas de monitoramento da saúde fetal devem ser empregadas até mesmo se não houver obstetra na instituição. Nesse aspecto, podem ser usados mecanismos de transmissão como telemedicina para tentar otimizar a avaliação dos exames fetais.  

Caso seja diagnosticado sofrimento fetal, a recomendação é que o parto seja realizado em até 30 minutos. Vale salientar, entretanto, que o próprio autor do artigo em análise relata que, mesmo em situações não traumáticas, o parto de urgência em menos de 30 minutos é alcançado somente em cerca de 40% dos casos. 

Em situações de PCR materna, as compressões e as condutas devem ser iniciadas imediatamente, de acordo com o preconizado para pacientes não gestantes. Em pacientes com idade gestacional maior que 20 semanas, o útero deve ser deslocado para a esquerda. O parto cesáreo perimortem deve ser realizado precocemente após 5 minutos de parada cardiorrespiratória (PCR) (“regra de 4 a 5 minutos”) se não houver retorno à circulação espontânea (RCE). Essa medida melhora muito o débito cardíaco das compressões, com aumento de 10% para 30%.  

Havendo retorno da RCE após o parto, a conduta é semelhante ao controle de danos no trauma e o fechamento definitivo da cavidade e útero é protelado para as próximas 24/48 horas, após estabilização da paciente. Dose concomitante de ácido tranexâmico e oxitocina também é preconizada após parto e RCE para tentar reduzir ou interromper o sangramento. 

 

Mensagem prática 

Apesar de a orientação inicial no atendimento à gestante vítima de trauma ser direcionada de acordo com o preconizado no sistema ABCDE do ATLS e a maior parte das medidas necessárias serem semelhantes às da não gestante, é preciso ter em mente conceitos fundamentais como considerar o efeito de massa do útero sobre grandes vasos como a veia cava e deslocá-lo (para esquerda), seja manual na PCR ou com encostos na maca durante o atendimento.  

Além disso, situações com risco de morte fetal ou da mãe e que requerem cesárea de urgência são aterrorizadoras na ausência de um obstetra. Entretanto, a decisão de cesárea de urgência deve ser tomada e realizada pelo cirurgião do trauma quando assim for exigido pela situação e não houver possibilidade da presença de um obstetra. 

 

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