ACSCC 2022: Quando indicar cirurgia para tratamento de diverticulite?

O congresso de cirurgia da ACS 2022, que acontece em San Diego, Califórnia, começa sempre trazendo discussões práticas de temas recorrentes. Um tema controverso abordado no primeiro dia do evento foi o tratamento cirúrgico da diverticulite. 

Uma mesa redonda para aprofundar sobre o assunto de forma prática intitulada “Diverticulite 2022, o que é novo, o que é antigo e o que precisamos saber?” tratou das possíveis abordagens.  

Quando o caso é cirúrgico 

A diverticulite é, na maioria das vezes, de tratamento clínico. Porém, o procedimento operatório é necessário quando a condição se complica. A professora Elisabeth McLemore discutiu exatamente a linha entre operar e aguardar. Fez uma excelente analogia com o espectro de luz: de igual modo, a mesma doença pode ter uma grande variedade de apresentações clínicas. De um lado teríamos um caso claramente cirúrgico e de urgência e, no outro, apresentações leves que não requerem tratamento específico.  

Para orientar um pouco sobre quando decidir por cirurgia, a mesa levantou as complicações e recorrências após sigmodeictomias realizadas de forma eletiva. A taxa de recorrência após abscesso pericólico pode ser maior quando a doença inicial foi mais agressiva. Pode variar de 10% a 74% e, portanto, os casos devem ser extremamente individualizados. A decisão de indicar uma sigmoidectomia após um episódio de diverticulite aguda complicada deve ser dividida com os próprios pacientes. 

Diverticulite no lado direito 

Estamos acostumados a tratar diverticulite do cólon sigmóide, mas e quando é no lado direito? O professor Mohammad Ali Abbas explicou o que devemos fazer nestes casos. No Ocidente, a frequência de diverticulite do lado direito gira em torno de 5%. Já no Oriente, pode chegar a 20%. No entanto, não há grandes estudos sobre o tema. Mesmo assim, os que estudam esses casos demonstraram que o tratamento de diverticulite do lado direito pode ser realizado de forma idêntica ao lado esquerdo. O tratamento não operatório é o mais indicado, visto que a taxa de recorrência é baixa.  

Qual procedimento escolher? 

Uma vez que decidimos que o paciente deve ser operado, começa o segundo dilema, de qual procedimento deve ser realizado, visto que as opções são múltiplas: estomas, anastomoses, apenas lavar. Durante a aula de Marco Tomassi, o especialista defendeu a cirurgia de lavagem e drenagem. No entanto, alguns estudos sobre o tema foram interrompidos devido à alta taxa de complicação desse método, sendo preferida a ressecção laparoscópica, sua atual técnica preferida. 

Quanto à anastomose primária ou procedimento de Hartmann, não há diferença de complicações na primeira cirurgia. O uso de anastomose associada a ileostomia de proteção apresenta uma excelente relação risco-benefício e taxa de reconstrução de trânsito, visto que nos Estados Unidos a taxa de reversão do Hartmann é baixa.  

Além disso, a forma de operar o paciente também é motivo de controvérsia. Temos as cirurgias aberta, laparoscópica e robótica. Praticamente foi unânime que a cirurgia aberta não tem mais espaço para ser aplicada de forma inicial. Durante a mesa, a Dra. Rahila Essani ainda enfatizou que o tempo de internação é maior.  

Mensagem prática 

O uso de cirurgia minimamente invasiva é a melhor opção nesses casos. No entanto, a taxa de conversão para laparotomia pode ser alta, especialmente em pacientes com IMC elevado. O uso da cirurgia robótica também pode ser utilizado, porém raramente disponível para a realização de emergência, além dos custos serem altos e ser necessário treinamento específico. Mesmo com fístula colovesical, o procedimento continua sendo exequível de forma minimamente invasiva. Após rafiar a bexiga, faz-se teste com azul de metileno e se retira a sonda ao término da cirurgia. A alta hospitalar pode ser realizada a paritr de seis horas após o procedimento, mesmo com anastomose primária. 

 Estar atualizado é fundamental no tratamento de diverticulites, uma vez que tratamentos tidos como aceitos hoje podem se tornar impeditivos, como nos casos de lavagens laparoscópicas.