ACSCC 2020: Tratamento de queimados para o cirurgião não especializado

Nesta semana ocorreu o American College of Surgeons Clinical Congress (ACSCC 2020) online, com muitas atualizações de temas importantes da nossa prática e novidades apresentadas pelos maiores especialistas de suas áreas. Entre as aulas ministradas, destacamos a exposição sobre o tratamento de queimados para o cirurgião não especializado.

Tratamento de queimados

Os apresentadores destacaram a correta avaliação do paciente para seguir com o melhor tratamento, principalmente dos grandes queimados, definidos por ≥ 20% de superfície corporal queimada (SCQ) em queimaduras de 2° e 3° graus, pois esta magnitude de trauma gera uma resposta inflamatória sistêmica importante.

Realizar a avaliação pelo protocolo ATLS, respeitando a etapa “E”(“exposure”) para mensurar o dano pela queimadura. O paciente queimado, antes de tudo, é um paciente vítima de trauma. Avaliar a profundidade (1°, 2° e 3° graus), etiologia (chama, líquidos, objetos sólidos ou vapor, químicos, eletricidade etc.) e área exposta. Existem várias formas de realizar a soma da área queimada, mas as principais são a “regra dos 9” e a utilização da palma da mão do paciente como parâmetro, correspondendo a 1% da superfície corporal.

Como citado anteriormente, esse tipo de trauma gera a liberação de várias citocinas inflamatórias que vão provocar uma grande permeabilidade vascular com perda de líquido para fora dos vasos e depressão cardíaca e, portando, o estabelecimento da terapêutica é imperativo. A American Burn Association (ABA) orienta o início da hidratação o mais precoce possível, pois além da perda de fluidos para o espaço extravascular, a evaporação tem parcela considerável nesse impacto.

Fórmulas de hidratação inicial conhecidas para calcular o volume total a ser oferecido nas primeiras 24 horas tiveram seu uso reforçado: 2 mL/kg/%SCQ para adultos, 3 mL/kg/%SCQ para crianças e 4mL/ Kg / %SCQ para queimaduras elétricas. Após a avaliação inicial, deve-se começar a hidratação o quanto antes, respeitando que metade do volume total seja ofertado nas primeiras 8 horas do trauma e a outra metade durante as 16 horas subsequentes.

Outra forma de calcular é multiplicar a %SCQ por 10 e o resultado será a vazão selecionada em mL/h, para pacientes entre 40 e 80 Kg. Para cada 10 kg acima de 80 kg é orientado adicionar 100 mL/h na vazão. Se necessário a realização de hemotransfusões, seguir o protocolo 1:1:1 para hemoderivados e ter em mente que a queimadura não impede de obter acessos ou realizar, por exemplo, laparotomias.

O fluido de eleição para realizar a resgate volêmico foi o Ringer Lactato, pois evita a acidose metabólica do soro fisiológico (quando usado em grandes quantidades). Apesar da controvérsia científica foi aconselhado que o coloide, se usado, deve ser administrado após 8-12 horas do trauma, pois a fase inicial de perda plasmática capilar é intensa.

Monitoramento

O monitoramento das medidas iniciais teve grande destaque e talvez tenha sido o ponto alto das apresentações, principalmente o débito urinário. O mínimo de 0,5 mL/kg/h (30-50 mL/h) deve ser almejado. Sinais de falha de ressuscitação volêmica e má perfusão incluem oligúria, hipotensão e piora evolutiva da acidose e do lactato. Sempre buscar a causa da falha terapêutica, como por exemplo, traumas associados que acarretam perda de hemocomponentes, hipotermia, síndrome compartimental (principalmente queimaduras circunferenciais de 3° grau), além de perdas inadvertidas dos acessos venosos e da sonda vesical.

Houve ênfase também nos preditores de mortalidade: SCQ >50%, hipotensão na admissão, AIS (“abbreviated injury scale”) elevado nos traumas cranioencefálicos, idade avançada e lesão por inalação. O ISS (injury severity score) é a variável isolada mais relevante na avaliação prognóstica desses pacientes. Foi apontado também fatores negativos como o tratamento em centros > 15 leitos.

Prover aquecimento, analgesia e considerar vacinação antitetânica. De uma maneira geral, antibióticos sistêmicos não são necessários. Sempre que indicado, referenciar para o CTQ (Centro de Tratamento de Queimados).

Há também situações em que o paciente sofreu queimaduras menores que 20 %SCQ e cuidados como desbridamento e cobertura adequada são suficientes. Lembrar que não é um procedimento estéril e é indicado fotografar a evolução da lesão.

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