Prova de Residência Médica: Terapia Intensiva - Sepse

Seguindo a série de posts sobre os principais temas em terapia intensiva que devemos focar para as provas de residência, vamos relembrar os pontos chave sobre a Sepse.

 

Conceito geral

Sepse é a disfunção de órgãos secundária a uma resposta desregulada a uma infecção e que pode trazer risco de vida.

Ela é causada por uma resposta complexa após o reconhecimento de organismos invasores ou suas toxinas por células imunes, o que causa a ativação de uma cascata inflamatória com liberação de citocinas como TNF-a e IL-1 e substâncias vasodilatadoras como o óxido nítrico e prostaglandinas.

Além disso, outro efeito da reação inflamatória é a expressão de moléculas de adesão no endotélio e nas células, o que, ativando leucócitos, leva ao aumento da permeabilidade vascular e edema. Para completar, os mediadores pró inflamatórios causam um estado pró coagulante que pode causar coagulação intravascular disseminada e desordens microcirculatórias.

Saber essa fisiopatologia é importante para entender que a disfunção orgânica pode ocorrer no local onde se instalou um processo infeccioso ou em qualquer outro órgão à distância, uma vez que a resposta imune ocorre a nível da microcirculação.

 

Pontos de atenção a serem estudados

 

Diagnóstico

O diagnóstico de sepse é essencialmente através do somatório de sinais e sintomas com resultados laboratoriais não específicos mas que indicam a suspeita de sepse.

Os marcadores laboratoriais mais comumente alterados em quadros infecciosos são: elevação de contagem de glóbulos brancos, proteína C reativa e procalcitonina. O diagnóstico microbiológico confirma a suspeita através da identificação do patógeno e exames de imagem podem mostrar as áreas comprometidas e até mesmo complicações relacionadas (RX de tórax, tomografia computadorizada e etc)

 

Escore SOFA

Se refere ao grau de disfunção orgânica relacionada a sepse:

 

 

SOFA	0	1	2	3	4
PaO2 x FiO2 mmH2O	>400	£ 400	£ 300	£ 200 com O2 suplementar	£ 100 com O2 suplementar
Plaquetas x 10/mm	>150	£ 150	£ 100	£ 50	£ 20
Bilirrubinas mg/dl	<1.2	1.2-1.9	2.0-5.9	6.0-11.9	> 12.0
Glasgow score	15	13-14	10-12	6-9	<6
Hipotensão	Sem hipotensão	PAM<70mmHg	Dopamina £5 ou dobutamine ( qualquer dose)*	Dopamina > 5 ou epinefrina £ 0.1 ou noradrenalina £ 0.1*	Dopamina> 15 ou epinefrina > 0.1 ou noradrenalina > 0.1*
Creatinina ou Débito urinário mg/dl	<1,2

PAM: pressão arterial média * Doses em mg/kg/min

 

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da sepse são, inicialmente, os comuns para um processo infeccioso agudo: febre, leucocitose, taquicardia, taquipneia. Vale lembrar que a febre pode estar ausente em muitos pacientes, 10-15% cursam com hipotermia e esse achado está associado a maiores taxas de mortalidade assim como a leucopenia também está relacionada a piores prognósticos.

A hiperlactatemia é um marcador presente na maioria dos tipos de choque uma vez que representa a hipoperfusão tecidual. Quando associamos isso tudo a baixa resistência vascular periférica pela vasodilatação, aumento do débito cardíaco relacionado à taquicardia e hipotensão arterial estamos diante do choque séptico, a apresentação mais grave desta patologia.

 

Tratamento

O tratamento da sepse é baseado na identificação precoce e do tratamento rápido, na chamada golden hour – na primeira hora após a suspeita

O base da abordagem possui 3 linhas: o tratamento da infecção, a estabilização hemodinâmica e o suporte artificial às disfunções orgânicas.

 

Lembre-se:

• Pacientes com choque séptico ou hipoperfusão devem receber pelo menos 30 mL/kg de cristaloide em até 3 horas
• O tempo de enchimento capilar é uma forma simples de guiar a ressuscitação, juntamente com outros marcadores perfusão.
• Coleta de cultura (incluindo hemocultura) de acordo com suspeição clinica antes da administração de antibiótico (se não atrasar por mais de 45 min)
• Para pacientes com choque séptico ou alta possibilidade de sepse, é recomendado administrar antibióticos imediatamente, idealmente dentro de uma hora de reconhecimento.
• Procalcitonina não deve ser utilizada para a decisão de quando iniciar antibióticos, mas para guiar a duração da terapia.

 

Para rever o uso de drogas vasoativas no choque, recentemente publicamos um guia bastante completo. É só clicar no conteúdo Guia para o uso de vasopressores e inotrópicos em pacientes em choque

 

Principais artigos sobre o tema

 

River et al – 2001 (Terapia guiada por metas)

ProCESS e ARISE – 2014 (Terapia guiada por metas)

ANDROMEDA – SHOCK – 2019 (Terapia guiada por metas)

 

Sepse no dia a dia do médico

Sepse e choque séptico são grandes problemas de saúde pública, impactando milhões de pessoas ao redor do mundo e matando até de um terço dos afetados.

A identificação precoce e o manejo adequado nas horas iniciais da sepse podem melhorar esse desfecho.