Internação em UTI no pós-operatório de tumores cerebrais supratentoriais

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Diante das possíveis complicações e suas gravidades, a admissão de pacientes em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade Semi-intensiva (USI) após craniotomia para tumor supratentorial de adultos, permanece uma prática comum em todo o mundo. Embora alguns estudos tenham sugerido que cuidados de nível inferior de complexidade são suficientes para pacientes selecionados.

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O artigo de base desta coluna sugere uma política “sem UTI, a menos que” para selecionados tipos de pacientes neurocirúrgicos. Diminuir o número de internações em Unidades de Terapia Intensiva pode significar proporcionar um ambiente pós-operatório mais silencioso e menos estressante para os pacientes. Além reduzir a carga no departamento de UTI, que muitas das vezes é um gargalo cirúrgico, podem reduzir os custos de internação. Mas diante de todos esses benefícios, qual seria o “preço” a ser pago diante das possíveis complicações?

Mundialmente se tem como prática a internação em Unidade de Terapia Intensiva ou Semi-Intensiva por 12 ou 24 horas para prevenir de complicações graves como hemorragia ou crise convulsiva, as quais, se identificou que possuem uma baixa incidência. Isso sugere que alguns pacientes não têm necessidade de serem encaminhados para tal setor.

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Além de ser mais caro, a internação em unidades fechadas passou a ser um gargalo, postergando o planejamento neurocirúrgico, tanto na rede privada de assistência, quanto principalmente na rede publica, onde a escassez de leitos de terapia intensiva é uma realidade nacional. Outro fator que foi julgado importante foi a insatisfação do paciente em ser acordado constantemente para verificações, barulho e luzes acesas na maior parte do dia.

O estudo publicado em Setembro de 2019, do Radboud University Medical Center demonstrou que, a cada ano, são realizadas mais de 500 craniotomias eletivas no hospital. No entanto, ao se revisar os dados de todas as craniotomias eletivas supratentoriais entre os anos de 2015 e 2016 as complicações graves, ocorreram apenas em um caso de epilepsia pós-operatória (tratada clinicamente) e uma hemorragia pós-operatória que necessitou de cirurgia. Este último ocorreu no segundo dia de pós-operatório, enquanto o paciente já estava na enfermaria de neurocirurgia.

O estudo em voga foi realizado a partir de uma coorte de (n = 109) pacientes submetidos a craniotomia para tumores supratentoriais, durante o período de 1 ano após a introdução da nova política de menor número de internações em UTI/USI (Coorte B) e uma coorte de controle  com (n = 107) pacientes referente ao anterior (Coorte A). A taxa de complicações foi avaliada, assim como o tempo de permanência e a satisfação do paciente através da avaliação qualitativa. Finalmente, os custos foram avaliados comparando a situação antes e após a implementação do novo protocolo. 

Foi decidido não incluir abordagens infratentoriais, de emergência, pediatria, ou casos vasculares, endoscópicos, de tumor ósseo ou de hipófise porque estes eram esperados terem maiores riscos e com o intuito de homogeneizar o grupo. O grupo de pacientes escolhidos para as coortes foram tratados eletivamente para tumores supratentoriais, com idade > 18 anos, que foram submetidos a uma biópsia ou ressecção (aberta) por meio de uma craniotomia. Após a instituição do novo regime, os pacientes foram rotineiramente internados na enfermaria de neurocirurgia padrão, a menos que o cirurgião (baseado em perda de sangue elevada ou duração esperada de cirurgia > 6 horas) ou anestesiologista (baseado em comorbidade cardiopulmonar e status funcional) decidissem o contrário.

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Protocolo utilizado para adequação do novo regime:

• Pacientes que precisam ser admitidos na UTI / USI no pós-operatório são identificados pelo neurocirurgião; 
• Com base nas comorbidades e no status funcional, o anestesiologista pode solicitar a admissão na UTI / USI, mesmo que o neurocirurgião não espere que isso seja necessário;
• No pós-operatório, os pacientes permanecem na Unidade de Recuperação Pós-Anestésica (URPA) por, pelo menos, 1 hora ou até que os critérios de padrão de alta sejam atendidos (Critérios listados a seguir);
• Durante a permanência na enfermaria de recuperação, além de monitoramento de rotina, a função pupilar, o nível de consciência (Escala de coma de Glasgow – ECG) e função motora global são verificados a cada 15 minutos;
• Cada paciente é examinado por um neurocirurgião ou estagiário em uma hora após a cirurgia;
• Quando transferido para a enfermaria, o monitoramento da frequência cardíaca e da saturação continua até as 6 horas após a cirurgia, e o ECG e as pupilas são verificados a cada hora;
• Os alarmes são definidos em sO2 <96%, frequência cardíaca <50 ou> 90 por minuto, pressão arterial sistólica <90 ou> 160 mmHg.

Critérios para alta da Unidade de Recuperação Pós-Anestésica:

• Escore Aldrete ≥ 9;
• Pelo menos 30 minutos após o último opioide venoso e dor sob controle;
• Diurese adequada (0,5-1 ml / hora) com um cateter vesical de demora, ou apos a retenção urinária pós-operatória ser descartada por ultrassonografia;
• Temperatura ≥ 36°C;
• Náusea e/ou vômito no pós-operatório são tratados e controlados;
• Regimes analgésicos, antieméticos e fluidos adequados são prescritos;
• Não há sinais de sangramento no pós-operatório;
• Uma medição de base do escore modificado de alerta precoce (Modified Early Warning Score – MEWS) é registrada.

Foi encontrada uma redução na admissão na UTI ou Semi-Intensiva de 64% para 24% dos pacientes, resultando em uma redução de custo de 13,3% (1950 € por caso), sem aumentar o tempo de permanência na enfermaria. A coorte B aparentemente teve um tempo menor de internação na enfermaria e hospitalar, porém sem significância estatística. O tempo de permanência no hospital foi semelhante. 

As complicações e suas gravidades, que seriam os principais fatores a favorecerem a indicação de internação em UTI/USI, foram reduzidas significativamente após a implementação da nova política (0,98 versus 0,53 por paciente, P = 0,003). O perfil das complicações foi baseada na classificação de complicações cirúrgicas (Classificação de Clavien-Dindo – CD), que varia de 1-5, que vai de ausência de complicações até a morte, respectivamente.

A incidência de complicações maiores não mudou entre as coortes, mas as complicações foram baixas em ambas as coortes A e B (5,6% e 3,7% dos casos, respectivamente). Na coorte A foram encontradas complicações menos graves (CD 1 e CD 2) mais frequentemente.  Já a coorte B, submetida ao protocolo, tiveram menos pacientes com complicações. Deve-se ressaltar, que um monitoramento mais intensivo nas unidades de UTI/USI pode levar a uma maior detecção de complicações menores, como hipertensão e distúrbios hidreletrolíticos. 

As principais indicações de indicação de UTI/USI na coorte B foram planejadas devido a perda sanguínea intraoperatória e período maior que 8 horas de cirurgia. A única morte relatada em 30 dias foi a de um paciente que morreu de infarto, 6 dias após a cirurgia (coorte B). 

Os pacientes que foram entrevistados após a nova política relataram sentir-se seguros e à vontade na enfermaria. Não foi realizado rotineiramente imagens pós-operatórias para descartar complicações e, na população estudada, não se julgou necessidade de fazê-lo. Ao estender esse tipo de regime a pacientes de alto risco, a imagem pós-operatória pode ser uma maneira de excluir complicações pós-operatórias imediatas.

Pode-se concluir que mudar política de “UTI, a menos que” para “sem UTI, a menos que” é segura, pois não apresentou maior taxa de complicações graves em doentes fora das Unidades de Terapia Intensiva ou Semi-intensiva, reduziu as taxas de complicações e o tempo de permanência no hospital, mantendo os pacientes satisfeitos. Os custos hospitalares relacionados à internação foram significativamente reduzidos pela nova política. A preparação e instrução adequadas da equipe de enfermagem são obrigatórias, para que os resultados possam ser reproduzíveis.

Referência:

• https://academic.oup.com/neurosurgery/article/doi/10.1093/neuros/nyz388/5572341/#supplementary-data