Diretrizes de sedação (conduta médica em Terapia Intensiva)

Recentemente publicamos uma reportagem sobre o protocolo eCASH de Sedação e Analgesia. Contextualizando esta publicação com nosso conteúdo médico direcionado para decisão clínica, nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook, apresenta: Diretrizes de Sedação!

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Orientações para sedação

No paciente crítico, os principais objetivos da sedação são: redução da resistência à ventilação mecânica, diminuição do consumo de oxigênio, tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados à abstinência de substâncias de abuso, restauração da temperatura corporal, alívio da ansiedade, indução do sono e de eventual amnesia, e redução do metabolismo basal.

Em casos de TCE, a sedação pode favorecer a indução do coma, e o consequente “silêncio elétrico”, que reduz a demanda metabólica cerebral.

O estado de agitação psicomotora associada ao delirium é comum na terapia intensiva. Neste grupo de pacientes não está indicada a sedação profunda. O uso de antipsicóticos é o mais recomendado (Ex: haloperidol – típico, ou risperidona – atípico).

A sedação pode incluir ou não a hipnose, sendo mensurada, frequentemente, pelas escalas de Ramsay e RASS.

Avaliação e monitorização: O uso da sedação deve cumprir o seu papel fundamentalmente trazendo conforto ao paciente. O uso excessivo, desnecessário e prolongado pode conduzir a diversas complicações. O emprego, mais de uma vez ao dia, de escala de monitorizações, bem como a realização do despertar diário (para os pacientes hábeis, clinicamente estáveis, e sob vigilância intensiva) são recomendações atuais da boa prática médica. Duas escalas se destacam neste processo de avaliação: (1) Ramsay, a mais utilizada, e (2) RASS (Richmon Agitation-Sedation Scale), a mais completa. A escolha das escalas fica a critério de cada serviço.

Planejamento da sedação:

• Controlar causas reversíveis de agitação (dor, hipoxemia, hipotensão, hipoglicemia, delirium);
• Aperfeiçoar o ambiente (controle do ruído, reduzir exposição do paciente, temperatura estável e adequada);
• Definir o objetivo da sedação e o fármaco de escolha;
• Documentar diariamente o nível de sedação;
• Ter como meta a redução diária da dose do sedativo;
• Pacientes com doses elevadas ou > 7 dias de sedação: reduzir 20 – 25% da dose diariamente;
• Acompanhar o padrão do sono e a presença de delírio para aplicação da terapêutica adequada;
• Protocolos de sedação: Algoritmos para ajuste dos sedativos pela enfermagem com intuito de manter o paciente em sedação superficial;
• Não sedação: Opção por manter o paciente em analgesia e sedação de acordo com a necessidade apresentada e por curtos períodos de tempo;
• Despertar diário: Suspender a sedação pela manhã até o paciente apresentar algum despertar, incômodo ou apresentar indícios de má adaptação à ventilação mecânica (tosse, movimentos, fácies de dor). Em seguida, deve-se retornar a metade da dose, e titulá-la conforme necessário.

Agentes sedativos – Escolha ideal:

• Ação de início rápido e com curta duração;
• Pouca interação com outras medicações;
• Baixa toxicidade;
• Baixo custo;
• Administração facilitada.

Medicações Mais Utilizadas:

• Benzodiazepínicos: Uso comum em terapia intensiva. Efeito sedativo, ansiolítico e de amnésia. São revertidos com a administração de Flumazenil por via EV, porém é contraindicado após infusões prolongadas, pelo risco de abstinência. Podem eventualmente causar hipotensão, dependência e indução de delirium. Possuem ação sinérgica com opioides.
  • Diazepam: 1 a 10mg (0,2 a 0,3mg/kg) EV, diluído, lentamente; Considerar doses adicionais.
  • Midazolam: 25 a 100mcg/kg em bolus, seguido por 0,25 a 1 mcg/kg/min em bomba infusora.

• Opioides: Auxiliam na sedação, pois proporcionam analgesia. Em geral não produzem amnésia. Podem causar efeitos colaterais (redução da motilidade intestinal, bradicardia).
  • Fentanil: 1 a 3 mcg/kg em bolus, seguido por 0,01 a 0,03 mcg/kg/min contínuo;
  • Alfentanil: 10 a 25 mcg/kg, seguido por 0,25 a 1 mcg/kg/min contínuo.

• Propofol: Anestésico geral que possui efeito sedativo em doses menores. Utilizar com cuidado em pacientes com instabilidade hemodinâmica (risco de hipotensão). Fundamental no neurointensivismo, pois proporciona redução do metabolismo cerebral e da pressão intracraniana. O uso em altas doses (> 83 mcg/kg/min) e por tempo prolongado (> 3 dias) pode causar a síndrome de infusão do Propofol (acidose metabólica, arritmias, hiperlipidemia e evolução para parada cardiorrespiratória), para a qual não há tratamento específico.
  • Propofol: 250 a 1000 mcg/kg em bolus, seguido por 10 a 50 mcg/kg/min contínuo.

• Agonista Alfa2-central: Utilizado como sedativo e analgésico com característica de despertar rápido, o que facilita a reavaliação neurológica. Não desencadeia depressão respiratória. Foi associado a menor tempo para extubação e menor índice de delirium. Pode desencadear bradicardia em altas doses (> 0,7 mcg/kg/h), além do risco teórico de hipotensão.
  • Dexmedetomidina: 1 mcg/kg em bolus, seguido por 0,2 a 0,7 mcg/kg/h.

• Cetamina: Anestésico dissociativo, que produz estado de dissociação neurológica sem reação a dor ou chamado verbal (analgesia profunda e amnésia). Interage com diversos receptores, inclusive opioides e colinérgicos.
  • Cetamina: 2 a 6 mg/kg IM, ou 0,25 a 0,5 mg/kg IV, seguido por 0,5 a 1 mg/kg/h IV contínuo.

• Haloperidol: Medicamento de escolha para o estado de agitação e delirium. Pode desencadear sintomas extrapiramidais.
  • Haloperidol: 0,5 a 10 mg IM ou IV – Agitação leve a intensa – seguido por manutenção de 2 a 10 mg a cada 2 a 8h. Em pacientes conscientes, a via de administração pode ser oral, desde que não haja risco de broncoaspiração. O uso intravenoso, apesar de questionável (potencializa chance de efeitos adversos) é prática amplamente difundida no Brasil.