Bloqueadores neuromusculares: revisão em tempos de Covid-19

Os bloqueadores neuromusculares são medicamentos imprescindíveis no tratamento de pacientes com Sars-Cov-2 grave. Necessários na intubação orotraqueal e na manutenção da posição prona em pacientes com SDRA (síndrome do desconforto respiratório do adulto). Drogas tão importantes que se tornaram escassas no mercado mundial, obrigando anestesiologistas e intensivistas a encontrarem alternativas na prática diária, utilizando bloqueadores que ora não estavam familiarizados.

O objetivo desta revisão é revisar seu mecanismo de ação, classificação, características dos principais bloqueadores neuromusculares utilizados no Brasil, assim como suas complicações especialmente quando utilizados em infusão contínua e reversão.

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Mecanismo de ação

Os relaxantes musculares despolarizantes (succinilcolina) são muito parecidos com a molécula de acetilcolina (ACh) e portanto, ligam-se rapidamente aos receptores nicotínicos de ACh na placa motora, gerando potencial de ação e despolarização da membrana celular que leva a abertura de canais de sódio com consequente saída de Ca++ do retículo sarcoplasmático e contração da célula muscular. Porém, diferentemente da Ach, essas drogas não são metabolizadas pela acetilcolinesterase, permanecendo em concentração elevada na fenda sináptica e gerando uma despolarização contínua da placa motora. Enquanto a membrana permenecer despolarizada, os canais de sódio permanecem fechados, levando ao relaxamento muscular.

Já os relaxantes musculares adespolarizantes ligam-se aos receptores nicotínicos de ACh da placa motora, impedindo a abertura dos canais iônicos e consequente despolarização celular. Assim, dizemos que os relaxantes despolarizantes são agonistas dos receptores de ACh enquanto os adespolarizantes são antagonistas competitivos. Os bloqueadores adespolarizantes também são classificados em benzilisoquinolinas (atracúrio e cisatracúrio) e aminoesteróides (pancurônio, vecurônio e rocurônio).

Indicações de uso dos bloqueadores neuromusculares

• Ventilação mecânica, principalmente na SDRA;
• Crise asmática grave, com hipoxemia, acidose respiratória e comprometimento hemodinâmico;
• Controle do aumento da pressão intracraniana e intra-abdominal;
• Terapia de suporte nos espasmos musculares, tetania e síndrome neuroléptica maligna;
• Manutenção da imobilidade do pacientes (cirurgias, intubação oro/nasotraqueal, exames de imagem, …);
• Facilitar a oxigenação da membrana extracorpórea.

Principais características

Succinilcolina: Possui rápido início de ação (30 a 60 segundos) e curta duração de ação (< 10minutos). À medida que penetra na circulação, grande parte é metabolizada pela pseudocolinesterase. A duração da ação é prolongada por altas doses ou por um metabolismo anormal devido a hipotermia, baixos níveis enzimáticos (gestantes, nefropatas e hepatopatas) ou na presença de enzimas geneticamente aberrantes. Sua dose é de 1,0 a 1,5mg/kg por via intravenosa (IV). Seus principais efeitos colaterais são: hipercalemia, miofasciculações, aumento das pressões intra-ocular, intra-abdominal e intracraniana, hipertermia maligna e discreta liberação de histamina.

Rocurônio: Apresenta boa estabilidade cardiovascular. Aproximadamente 30% é excretado de forma inalterada na urina e o restante eliminado pela bile sem passar pelo metabolismo hepático. Sua dose varia de 0,6 a 1,2mg/kg por via IV(esta última para indução em sequência rápida), porém deve ser reduzida em pacientes com comprometimento hepático ou renal e de 5 a 12mcg/kg/min em infusão contínua.

Vecurônio: Também apresenta boa estabilidade cardiovascular. É metabolizada no fígado e excretado na bile e 25% na urina. Sua dose varia de 0,08 a 0,12mg/kg IVe de 1 a 2mcg/kg/min em infusão contínua. Assim como o rocurônio, deve ter sua dose reduzida em nefropatas e hepatopatas. Em uso prolongado tem sido associado a fraqueza muscular persistente devido a seu metabólito (3-desacetilvecuronio).

Pancurônio: Seus efeitos cardiovasculares – aumento da FC e PA – podem constituir vantagem ou desvantagem a depender da situação clínica. É arritmogênico e portanto, sua combinação com halotano ou antidepressivos tricíclicos é perigosa. Sua dose varia de 0,08 a 0,12mg/kg. É metabolizado pelo fígado (também gera metabólito 3-desacetilado), excretado pela  bile e 10% pelos rins. Deve ter sua dose reduzida em hepatopatas.

Atracúrio: Não depende da função renal ou hepática. É metabolizado por esterases plasmáticas não-específicas e pela degradação química espontânea que ocorre em pH e temperatura fisiológicas (eliminação de Hofmann). Sua dose é de 0,5mg/kg por via IV e de 5 a 10mcg/kg/min em infusão contínua. Seu principal efeito colateral é liberação de histamina que pode causar hipotensão, taquicardia e broncoespasmo. A laudanosina é um produto da eliminação de Hofmann, associado a excitação do sistema nervoso central, podendo precipitar convulsões. 

Cisatracúrio: Também independe da função renal e hepática. Seu metabolismo se dá apenas pela via de Hofmann (porém a quantidade de laudanosina produzida é significativamente menor do que no atracúrio). Sua dose varia de 0,1 a 0,15mg/kg IV e de 1,0 a 2,0 mcg/kg/min em infusão contínua. Ele não libera histamina.

Referências bibliográficas:

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