Lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI)

Num artigo do médico Luciano Gattinoni, anestesiologista e intensivista italiano,  publicado em janeiro de 2024, na revista Intensive Care Medicine, há uma proposta de entendimento mais amplo sobre a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI), contemplando os seus danos diretos e indiretos. Aqui estão os pontos mais importantes a respeito do tema.  

Veja também: Manejo de problemas neurológicos em crianças sob VMID em domicílio

Uma premissa básica  

Uma das funções primordiais da ventilação mecânica é garantir uma adequada troca gasosa, mas sem desencadear danos adicionais. Entretanto, entre os indivíduos com patologias pulmonares agudas graves e que demandam suporte ventilatório mais prolongado, as alterações estruturais e fisiológicas atribuídas à VM frequentemente são gatilhos para a VILI.    

Os principais mediadores da VILI são os seguintes:   

• O barotrauma, decorrente de ruptura alveolar e fragmentação da matriz extracelular, é resultado de pressão positiva excessiva nas vias aéreas e desencadeia pneumomediastino, pneumotórax e enfisema subcutâneo.   
• O volumotrauma, gerado pelo volume aéreo excessivo, acarreta estiramento exagerado das unidades alveolares, com consequente aumento da permeabilidade pulmonar.     
• O atelectrauma, oriundo do “abrir e fechar” repetitivo das unidades alveolares, condiciona uma sobrecarga pressórica de até cinco vezes, deformando o parênquima pulmonar e promovendo o processo inflamatório.  
• O ergotrauma, definido pela energia mecânica (Joules) distribuída ao sistema respiratório. A energia mecânica, ao ser parametrizada pela frequência respiratória, define o poder mecânico (Joules/min), que tem importante valor prognóstico na VILI.   
• Por fim, o biotrauma,  que pode ser entendido como uma via final comum dos quatro elementos anteriormente citados, é caracterizado por uma resposta inflamatória local e sistêmica, com aumento de citocinas inflamatórias a partir da exposição de padrões moleculares associados a dano e a patógenos (DAMPs e PAMPs). 

A interação entre VILI e ARDS  

A síndrome do desconforto respiratório do adulto (ARDS) frequentemente se confunde com a VILI, e em ambas há a necessidade de se ventilar pulmões heterogêneos e com volumes reduzidos (“teoria dos pulmões de bebês”). Estabelece-se, portanto, um desafio à VM protetora, com a necessidade de se considerar a progressão do tratamento para a oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO).   

As alterações encontradas na VILI geram edema inflamatório e hipertensão pulmonar, com limitação ao débito cardíaco. Nesse sentido, o modelo conceitual proposto é de que o poder mecânico da VM, relacionado ao volume corrente, frequência respiratória, driving pressure e PEEP,  relaciona-se a danos diretos e indiretos ao parênquima pulmonar, que convergem para o incremento do edema e do peso pulmonar e, por sua vez, predispondo às atelectasias compressivas.  

Danos diretos	Danos indiretos
Estiramento e ruptura de unidades alveolares	Aumento da pressão pleural
Processo inflamatório local	Depressão hemodinâmica com necessidade de aporte de fluidos
Aumento da permeabilidade pulmonar	Impactos renais com aumento da avidez pela retenção hidrossalina

A dinâmica da VILI pode ser avaliada a partir da análise do espaço morto fisiológico e da elastância específica, atualmente impraticáveis à beira do leito, mas também a partir da monitorização do balanço hídrico, da relação entre sódio e potássio (uma inferência da resposta do sistema neuro-humoral) e da análise de exames radiológicos, como a ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC) e TC com impedância elétrica.    

Saiba mais: SCCM atualiza diretrizes de controle glicêmico em crianças sob cuidados intensivos

Conclusão e mensagens práticas  

• A lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI) relaciona-se a danos diretos e indiretos no parênquima pulmonar.  
• O entendimento mais amplo da síndrome proposto por Gattinoni pode ajudar no direcionamento de novos estudos que visam a profilaxia, diagnóstico e manejo da VILI.